You can always press Enter⏎ to continue
Swimple Lato 2024 - dokumenty
Po uzupełnieniu formularza, wygenerujemy dla Ciebie komplet dokumentów automatycznie :)
29
Pytania
START
1
Unikalne ID
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Email rodzica/opiekuna
*
To pole jest wymagane.
przyklad@poczta.com
Potwierdź email
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Oświadczam, iż jestem uprawnionym do zawarcia umowy przedstawicielem ustawowym małoletniego uczestnika.
*
To pole jest wymagane.
TAK
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Dane uczestnika
*
To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Data urodzenia uczestnika
*
To pole jest wymagane.
-
w formacie dzień-miesiąc-rok
Dzień
Miesiąc
Rok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
PESEL
*
To pole jest wymagane.
Numer PESEL jest niezbędny w celu rejestracji wizyty w placówkach NFZ w tym również w nagłych przypadkach (Szpitalne Oddziały Ratunkowe)
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Szkoła do której uczęszcza dziecko
*
To pole jest wymagane.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Adres zamieszkania
*
To pole jest wymagane.
Ulica, nr domu/mieszkania
Miasto
Dzielnica (nieobowiązkowe)
Kod pocztowy
Wybierz
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Inne
Wybierz
Wybierz
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Inne
Kraj
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Wybór obozów
*
To pole jest wymagane.
prev
next
( X )
Wybrane obozy
0
Wybrane obozy
Wróć
Great Product Name
$20
Quantity:
1
Size:
Small
Remove
Edit
Great Product Name
$20
Quantity:
1
Size:
Small
Remove
Edit
Great Product Name
$20
Quantity:
1
Size:
Small
Remove
Edit
Great Product Name
$20
Quantity:
1
Size:
Small
Remove
Edit
PODSUMOWANIE
23-30.06.2024 Mrągowo Sport, ul. Młynowa 51, 11-700 Mrągowo
Za Darmo
PLN
+
Usuń
Edit
Wstecz
Mój Pierwszy Obóz
Mix Sportów
Artystyczny
Mój Pierwszy Obóz
Mój Pierwszy Obóz
Mix Sportów
Artystyczny
Rodzaj obozu
30.06-10.07.2024 Mrągowo Sport, ul. Młynowa 51, 11-700 Mrągowo
0
PLN
+
Usuń
Edit
Wstecz
Obóz taneczny
Obóz survivalowy
Mix sportów
Obóz taneczny
Obóz taneczny
Obóz survivalowy
Mix sportów
Rodzaj obozu
10-20.07.2024 Mrągowo Sport, ul. Młynowa 51, 11-700 Mrągowo
0
PLN
+
Usuń
Edit
Wstecz
Mix Sportów
Obóz Piłkarski
Obóz Artystyczny
Mix Sportów
Mix Sportów
Obóz Piłkarski
Obóz Artystyczny
Rodzaj obozu
21-28.07.2024 Mazurska Pętla Rowerowa - obóz wędrowny
Wędrówki Rowerowe
2,400
PLN
+
Usuń
Edit
Wstecz
28.07-7.08.2024 MOSS Omega, Stręgielek 11–610 Pozezdrze
Za Darmo
PLN
+
Usuń
Edit
Wstecz
Obóz SUP&Chill
Mix sportów
Obóz rowerowy
Obóz SUP&Chill
Obóz SUP&Chill
Mix sportów
Obóz rowerowy
Rodzaj Obozu
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
Rozmiar koszulki
*
To pole jest wymagane.
122 cm/6 lat
134 cm/8 lat
146 cm/10 lat
158 cm/12 lat
XS
S
M
L
XL
XXL
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Wybierz spośród opcji poniżej jeśli Cię dotyczą
Możesz też zgłosić nam aktualizację w trakcie trwania zapisów, a my uwzględnimy to w finalnym rozliczeniu
50 zł /obóz/os. - zniżka za brata/siostrę na obozie Swimple w sezonie Lato 2024
50 zł - zniżka za każdą poleconą osobę, która wyjeżdża z nami po raz pierwszy
50 zł /obóz - przy wyborze więcej niż jednego wyjazdu w sezonie lato 2024
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
Podaj osoby, które jadą z nami po raz pierwszy z Twojego polecenia.
Zniżki zostaną uwzględnione przy dokonywaniu płatności ostatniej raty za obóz.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
1. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym.
*
To pole jest wymagane.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
14
2. Informacja o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje na stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary).
*
To pole jest wymagane.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
15
Dodatkowo płatna dieta
*
To pole jest wymagane.
W przypadku obozów stacjonarnych dopłata do diety wynosi około 200-250 zł za pobyt uczestnika. Podczas wędrówek uczestnicy z pomocą kadry ustalają menu, dlatego nie ma żadnych dopłat.
BRAK
Wegetariańska
Wegańska
Bezglutenowa
Inne
Previous
Next
Submit
Press
Enter
16
3. Informacja o szczepieniach ochronnych
*
To pole jest wymagane.
W przypadku drugiego wyboru prosimy podać daty poszczególnych szczepień (tężec, błonica, dur, inne)
Zgodnie z kalendarzem szczepień
Inne
Previous
Next
Submit
Press
Enter
17
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
*
To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
Previous
Next
Submit
Press
Enter
18
Numer telefonu
*
To pole jest wymagane.
Proszę podać numer telefonu zgodnie z powyższym formatem
Previous
Next
Submit
Press
Enter
19
Adres zamieszkania
*
To pole jest wymagane.
Jeśli taki sam jak dziecka wpisz 'j.w.'
Jeżeli taki sam jak wyżej proszę wpisać 'j.w.'
Previous
Next
Submit
Press
Enter
20
Imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna
Imię
Nazwisko
Previous
Next
Submit
Press
Enter
21
Numer telefonu drugiego rodzica/opiekuna
Proszę podać numer telefonu zgodnie z powyższym formatem
Previous
Next
Submit
Press
Enter
22
Adres zamieszkania jeżeli inny niż powyżej
Jeśli taki sam jak wyżej wpisz 'j.w.'
Jeżeli taki sam jak wyżej proszę wpisać 'j.w.'
Previous
Next
Submit
Press
Enter
23
Wyrażam zgodę aby moje dziecko otrzymywało od opiekunów leki przekazane przed wyjazdem na obóz sportowy według przedstawionej listy dawkowania lub zaleceń do stosowania.
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
24
Wyrażam zgodę aby moje dziecko otrzymywało od opiekunów inne leki nie dostarczone w podręcznej apteczce (np. przeciwgorączkowe/przeciwbólowe) jeśli zajdzie taka potrzeba, po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym z rodzicem;
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
25
Wyrażam zgodę aby moje dziecko zostało poddane leczeniu i zabiegom operacyjnym w przypadku zagrożenia jego życia lub zdrowia.
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
26
Oświadczam, że zapoznałam/em się z
Warunkami Uczestnictwa
oraz ofertą obozów zawartą na stronie
www.swimple.pl
i je akceptuję.
*
To pole jest wymagane.
Zapoznałem się i akceptuję
Previous
Next
Submit
Press
Enter
27
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO))
*
To pole jest wymagane.
Wyrażam zgodę
Previous
Next
Submit
Press
Enter
28
Wyrażam zgodę na utrwalanie i publikowanie wizerunku mojego dziecka na profilu społecznościowym facebook/instagram Swimple oraz stronie internetowej www.swimple.pl
*
To pole jest wymagane.
Wyrażam zgodę
Previous
Next
Submit
Press
Enter
29
Podpis
*
To pole jest wymagane.
złóż swój odręczny podpis korzystając z myszki (touchpada) lub ekranu dotykowego
Previous
Next
Submit
Press
Enter
30
Klauzula informacyjna
Administratorem Państwa danych osobowych jest przedsiębiorca Swimple Piotr Litkowicz, ul. Krasińskiego 67a/213, 01-755 Warszawa, tel. 792332260, info@swimple.pl prowadzący firmę Swimple.
Dane osobowe podane w karcie kwalifikacyjnej uczestnika są niezbędne do prawidłowej realizacji usług turystycznych oferowanych przez Swimple Piotr Litkowicz, a wgląd do ich treści mają wychowawcy, organizator oraz organy nadzorcze (kuratorium oświaty, „sanepid”, rzecznik praw dziecka, itp.)
Podstawową formą kontaktu ze szkołą pływania jest Państwa adres mailowy, na który Swimple wysyłać będzie wiadomości wyłącznie dotyczące aktualnego obozu lub nadchodzących zapisów na kolejne terminy.
Podanie danych jest niezbędne w celu realizacji usługi, a odmowa ich podania skutkuje wykreśleniem z listy uczestników.
Przetwarzane przez Administratora dane nie zostaną przekazane osobom trzecim.
Państwa dane będą archiwizowane na czas 5 lat od daty zakończenia ostatniego obozu.
W każdej chwili przysługuje Państwu prawo do sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia danych, a także wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
Macie Państwo prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Pozostałe kwestie są zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Swimple Lato 2024 - dokumenty
[Edit]
Question Label
1
of
30
See All
Go Back
Submit