Hasta donde tengo conocimiento, la información que he proporcionado es correcta. Entiendo que es mi responsabilidad informar a esta oficina sobre cualquier cambio en mi / el estado médico o dental de mi hijo.

Beneficios de la Ortodoncia: Estética, Salud y Función. La ortodoncia es un servicio que proporciona una mejora en la apariencia de los dientes, en la base general de los dientes y en la salud dental en general. Si no se practica una buena higiene oral, pueden producirse caries y encías agrandadas. Se observa incomodidad en las articulaciones y acortamiento de las raíces en un pequeño porcentaje de casos.

Solicito que los doctores y el personal de El Paso Family Orthodontics transfieran manualmente y/o electrónicamente toda la información relacionada con el pago y tratamiento de mi / el caso ortodóntico de mi hijo a otros dentistas, médicos, compañías de seguros, programas de Medicaid y comunidades de apoyo (es decir, laboratorios de aparatos personalizados, compañías de modelos de estudio computarizados). Tales informes pueden incluir, pero no se limitan a, atención y tratamiento médico, dental y ortodóntico; enfermedad o lesión; historial dental y médico; consulta; recetas; radiografías; fotografías; modelos; y todas las copias de registros de pagos financieros, dentales y médicos.

Autorizo a la Dra. Michelle Espina para realizar una evaluación ortodóncica completa.

Esta notificación describe cómo puede ser utilizada y divulgada su información médica, y cómo puede recibir esta información. Por favor, revísela cuidadosamente.

Tus Derechos

Cuando se trata de tu información de salud, tienes ciertos derechos. Esta sección explica tus derechos y nuestras responsabilidades para ayudarte.

Obtener una copia electrónica o en papel de tu expediente médico.

• Puedes pedir ver o obtener una copia electrónica o en papel de tu expediente médico y otra información de salud que tengamos sobre ti. Pregúntanos cómo hacerlo.
• Proporcionaremos una copia o un resumen de tu información de salud, generalmente dentro de los 30 días siguientes a tu solicitud. Podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo.

Pedirnos que corrijamos tu expediente médico.

• Puedes pedirnos que corrijamos información de salud sobre ti que crees que es incorrecta o incompleta. Pregúntanos cómo hacerlo.
• Podemos decir "no" a tu solicitud, pero te diremos por qué por escrito dentro de los 60 días.

Solicitar información confidencial.

• Puedes pedirnos que te contactemos de una manera específica (por ejemplo, teléfono de casa o de oficina) o para enviar correo a una dirección diferente.
• Diremos "sí" a todas las solicitudes razonables.

Pedirnos que limitemos lo que usamos o compartimos.

• Puedes pedirnos que no usemos o compartamos cierta información de salud para tratamiento, pago o nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar tu solicitud y podemos decir "no" si afectaría tu atención.
• Si pagas por un servicio o artículo de atención médica directamente de tu bolsillo en su totalidad, puedes pedirnos que no compartamos esa información con tu aseguradora de salud con fines de pago o nuestras operaciones. Diremos "sí" a menos que una ley nos obligue a compartir esa información.

Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido información.

• Puedes pedir una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido tu información de salud durante seis años antes de la fecha en que lo solicites, con quién la compartimos y por qué.
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto las sobre tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y ciertas otras divulgaciones (como aquellas que nos pediste que hiciéramos). Proporcionaremos una contabilidad gratuita al año, pero cobraremos una tarifa razonable basada en el costo si pides otra dentro de los 12 meses.

Obtener una copia de este aviso de privacidad.

• Puedes pedir una copia en papel de este aviso en cualquier momento, incluso si has aceptado recibir el aviso electrónicamente. Te proporcionaremos una copia en papel rápidamente.

Elegir a alguien para que actúe por ti.

• Si has otorgado a alguien un poder médico de representación o si alguien es tu tutor legal, esa persona puede ejercer tus derechos y tomar decisiones sobre tu información de salud.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar por ti antes de tomar cualquier medida.

Presentar una queja si sientes que se violan tus derechos.

• Puedes presentar una queja si crees que hemos violado tus derechos comunicándote con nosotros utilizando la información en la parte superior de esta página.
• Puedes presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. enviando una carta a 200 Independence Ave, S.W., Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints
• No tomaremos represalias contra ti por presentar una queja.

Tus Opciones

Para cierta información de salud, puedes decirnos tus opciones sobre lo que compartimos. Si tienes una preferencia clara sobre cómo compartir tu información en las situaciones descritas a continuación, habla con nosotros. Dinos qué quieres que hagamos y seguiremos tus instrucciones.

En estos casos, tienes tanto el derecho como la opción de decirnos que:

• Compartamos información con tu familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en tu cuidado
• Compartamos información en una situación de ayuda en caso de desastre
• Incluyamos tu información en un directorio hospitalario
• Te contactemos para esfuerzos de recaudación de fondos

Si no puedes decirnos tu preferencia, por ejemplo, si estás inconsciente, es posible que compartamos tu información si creemos que es en tu mejor interés. También podemos compartir tu información cuando sea necesario para reducir una amenaza seria e inminente para la salud o la seguridad.

En estos casos, nunca compartimos tu información a menos que nos des permiso por escrito:

• Para fines de marketing
• Venta de tu información
• La mayoría de las veces que compartimos notas de psicoterapia

En el caso de la recaudación de fondos:

• Podemos contactarte para esfuerzos de recaudación de fondos, pero puedes decirnos que no te volvamos a contactar.

Nuestros Usos y Divulgaciones

¿Cómo utilizamos o compartimos típicamente tu información de salud? Normalmente utilizamos o compartimos tu información de salud de las siguientes maneras:

Tratarte.

Podemos utilizar tu información de salud y compartirla con otros profesionales que te estén tratando.

Ejemplo: Un médico que te trata por una lesión pregunta a otro médico sobre tu estado de salud general.

Administrar nuestra organización.

Podemos utilizar y compartir tu información de salud para administrar nuestra práctica, mejorar tu atención y contactarte cuando sea necesario.

Ejemplo: Utilizamos información de salud sobre ti para gestionar tu tratamiento y servicios.

Cobrar por tus servicios.

Podemos utilizar y compartir tu información de salud para facturar y obtener el pago de planes de salud u otras entidades.

Ejemplo: Proporcionamos información sobre ti a tu plan de seguro de salud para que pague por tus servicios.

¿Cómo más podemos utilizar o compartir tu información de salud? Se nos permite o se nos exige compartir tu información de otras maneras, generalmente de formas que contribuyen al bien público, como la salud pública y la investigación. Debemos cumplir con muchas condiciones en la ley antes de poder compartir tu información para estos propósitos. Para más información, visita: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Ayudar con problemas de salud pública y seguridad.

Podemos compartir información de salud sobre ti para ciertas situaciones, como prevenir enfermedades, ayudar con retiros de productos, informar sobre reacciones adversas a medicamentos, informar sobre abuso, negligencia o violencia doméstica sospechosa, y/o prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o seguridad de alguien.

Realizar investigaciones.

Podemos utilizar o compartir tu información para investigaciones de salud.

Cumplir con la ley.

Compartiremos información sobre ti si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si quiere verificar que cumplimos con la ley federal de privacidad.

Responder a solicitudes de donación de órganos y tejidos.

Podemos compartir información de salud sobre ti con organizaciones de obtención de órganos.

Trabajar con un médico forense o director de funeraria.

Podemos compartir información de salud con un forense, médico forense o director de funeraria cuando fallece un individuo.

Atender solicitudes de compensación laboral, aplicación de la ley y otras solicitudes gubernamentales.

Podemos utilizar o compartir información de salud sobre ti:

• Para reclamaciones de compensación laboral
• Con fines policiales o con un oficial de policía
• Con agencias de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley
• Para funciones gubernamentales especiales como militares, seguridad nacional y servicios de protección presidencial

Responder a demandas y acciones legales.

Podemos compartir información de salud sobre ti en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación.

Nuestras Responsabilidades

• Estamos obligados por ley federal y estatal a mantener la privacidad y seguridad de tu información de salud protegida.
• Te informaremos de inmediato si ocurre una violación que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de tu información.
• Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritos en este aviso y proporcionarte una copia del mismo.
• No usaremos ni compartiremos tu Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) electrónicamente o de otra manera que no sea como se describe aquí, a menos que nos digas que podemos hacerlo por escrito. Si nos dices que podemos, puedes cambiar de opinión en cualquier momento. Avísanos por escrito si cambias de opinión.

Para más información, visita: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Cambios en los Términos de este Aviso

Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre ti. El nuevo aviso estará disponible previa solicitud, en nuestra oficina y en nuestro sitio web.

Reconozco haber recibido el "Aviso de Prácticas de Privacidad" de la consulta.

Por la presente autorizo ​​voluntariamente la divulgación de información de mi expediente médico. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito y entregándola a la Entidad cubierta arriba, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas basándose en esta autorización.

La información de mi registro médico debe ser divulgada por la Entidad cubierta mencionada anteriormente y proporcionada a lo siguiente:

En consideración de mi compromiso como modelo, según los términos aquí establecidos, por la presente entrego a El Paso Family Orthodontics*, representantes legales y cesionarios, aquellos para quienes El Paso Family Orthodontics actúa y aquellos que actúan con su autoridad y permiso. :

A) El derecho y el permiso irrestrictos de derechos de autor y uso, reutilización, publicación y republicación de retratos fotográficos o imágenes mías o en las que pueda estar incluido intacto o en parte, compuesto o distorsionado en carácter o forma, sin restricción en cuanto a cambios o transformaciones en conjunto con mi nombre o un nombre ficticio, o reproducción del mismo en color o de otro modo, realizados a través de cualquier medio conocido ahora o en el futuro con fines de ilustración, arte, promoción, publicidad, comercio o cualquier otro propósito.

B) También permito el uso de cualquier material impreso en relación con el mismo.

C) Por la presente renuncio a cualquier derecho que pueda tener de examinar o aprobar el producto o productos completos o la copia publicitaria o material impreso que pueda usarse junto con ellos o el uso al que pueda aplicarse.

D) Por la presente libero, descargo y acepto salvar a El Paso Family Orthodontics, sus representantes legales o cesionarios, y a todas las personas que funcionan bajo su permiso o autoridad, o aquellos para quienes él/ella está trabajando, de cualquier responsabilidad en virtud de cualquier borrosidad, distorsión, alteración, ilusión óptica o uso en forma compuesta, ya sea intencional o no, que pueda ocurrir o producirse al tomar dicha fotografía o en cualquier procesamiento posterior de la misma, así como cualquier publicación de la misma, incluida, entre otras, cualquier reclamaciones por difamación o invasión de la privacidad.

E) Por la presente afirmo que soy mayor de edad y tengo derecho a contratar en mi propio nombre o contratar por el menor que aparece a continuación que aparecerá en la sesión de fotos. He leído la autorización, liberación y acuerdo anteriores, antes de su ejecución; Entiendo completamente el contenido del mismo. Este acuerdo será vinculante para mí y mis herederos, representantes legales y cesionarios.