SOLICITUD CAMPAMENTO DE VERANO
INSTITUTO DESARROLLO DEL NIÑO
INFORMACION DEL PARTICIPANTE
Nombre
Nombre
Apellido
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
NOMBRE DEL PADRE O ENCARGADO
EMAIL DEL PADRE O ENCARGADO
ejemplo@ejemplo.com
ESCUELA DE PROCEDENCIA
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
TELEFONO DEL PADRE O ENCARGADO
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SIZE CAMISA
ALERGICO ALGUN MEDICAMENTO
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( X )
PAY MATRICULA CAMPAMENTO
(INCLUYE CAMISA Y SEGURO)
$
50.00
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HORARIO EXTENDIDO
HASTA LAS 6:30PM
$
80.00
Quantity
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MENSUALIDAD DEL CAMPAMENTO
HASTA LAS 3:00 PM
$
275.00
Camisas adicionales
$
10.00
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Métodos de Pago
Tarjeta de Débito o Crédito
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Expiración Tarjeta
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