Forme

1
Nom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Deuxième prénom
Nom de famille
2
Date d'aujourd'hui* Ce champ est obligatoire.
Date
Day
Month
Year
3
Dans quel pays êtes-vous né(e) ?* Ce champ est obligatoire.
4
Date de Naissance* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
5
Heure de Naissance* Ce champ est obligatoire.
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3
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11
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Heure
00
10
20
30
40
50
Minutes
matin
matin
après-midi
6
Ville de naissance* Ce champ est obligatoire.
7
Sexe* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Male
Female
8
Adresse* Ce champ est obligatoire.
Rue
Rue (ligne 2)
Ville/Cité
État / Province
Code postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Mali
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Sudan
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United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Country
9
Téléphone* Ce champ est obligatoire.
10
E-mail* Ce champ est obligatoire.
example@example.com
11
Comment vous sentez-vous émotionnellement aujourd’hui ?
Calme
Anxieux (se)
Épuisé(e)
Instable
Autre
12
Avez-vous vécu des événements marquants (trauma, pertes, transitions) qui vous semblent encore actifs émotionnellement ?
OUINON
13
"Si oui, veuillez décrire en détail vos traumatismes, pertes ou transitions importantes."
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Normal
Small
Ok
Ok
14
Quel est votre plus grand désir dans la vie ?* Ce champ est obligatoire.
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Normal
Small
Ok
Ok
15
Sur une échelle de 1 à 10, évaluez votre capacité à réguler vos émotions : ___/10* Ce champ est obligatoire.
16
Ressentez-vous la présence de cycles répétitifs (relations, situations, échecs) dans votre vie ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
17
Avez-vous déjà identifié ou ressenti des souvenirs karmiques liés à une autre vie ou à votre lignée familiale ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
18
Avez-vous vécu des rencontres qui vous ont semblé prédestinées ou porteuses d’une leçon particulière ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
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Normal
Small
Ok
Ok
19
Avez-vous le sentiment que certaines peurs, blocages ou croyances ne vous appartiennent pas mais viennent d’un héritage familial ou d’une vie passée ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
20
Avez-vous déjà ressenti une connexion immédiate ou inexplicable avec certains lieux, cultures ou époques historiques ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
21
Avez-vous déjà reçu en rêve ou en méditation des visions d’événements passés (personnels ou non) qui semblaient porteurs d’un message pour votre vie actuelle ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
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Small
Ok
Ok
22
Pensez-vous qu’il y ait dans votre vie actuelle une leçon d’âme principale à apprendre ou un cycle à clôturer ? Laquelle ? * Ce champ est obligatoire.
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Small
Ok
Ok
23
Ressentez-vous un blocage énergétique dans une partie spécifique de votre corps ou de vos chakras ? Si oui, décrivez !* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
24
Avez-vous déjà reçu un soin énergétique ou pratiqué la méditation / visualisation pour harmoniser vos énergies ? Si oui, expliquez l'expérience !* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
25
Comment décririez-vous votre connexion au Moi Supérieur / Double spirituel ?* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
26
Vous arrive-t-il de percevoir des signes, synchronicités ou messages intuitifs ? Si oui, expliquez !* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
27
Quelle place la spiritualité occupe-t-elle dans votre vie quotidienne ?* Ce champ est obligatoire.
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Normal
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Ok
Ok
28
Quel probleme souhaitez-vous libérer, guérir ou manifester grâce à ce programme ?* Ce champ est obligatoire.
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Normal
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Ok
Ok
29
Quel événement inhabituel s'est produit dans votre vie juste avant l'apparition de ce problème ?* Ce champ est obligatoire.
30
Quels symptômes ce problème engendre-t-il dans votre vie ?* Ce champ est obligatoire.
31
Selon vous, quelle est l'origine de votre problème ?* Ce champ est obligatoire.
32
Quelle était la religion de votre famille durant votre enfance ?* Ce champ est obligatoire.
33
Comment l'appartenance religieuse de votre famille vous affecte-t-elle aujourd'hui ?* Ce champ est obligatoire.
34
Pouvez-vous partager un ou deux souvenirs qui vous rendaient très émotionnels dans votre enfance ?* Ce champ est obligatoire.
35
Suivez-vous une pratique religieuse ou spirituelle actuellement ? Si oui, laquelle ?* Ce champ est obligatoire.
36
Avez-vous des maladies physiques ou émotionnelles dont nous devrions être informés ? Si oui, citez-les ?* Ce champ est obligatoire.
37
Avez-vous déjà été diagnostiqué avec une maladie psychologique ou suivi un traitement psychologique par le passé. Si oui, laquelle ?* Ce champ est obligatoire.
38
Y a-t-il un aspect de votre vie ou une question particulière que vous aimeriez explorer en profondeur durant notre travail ensemble ?* Ce champ est obligatoire.
39
Avez-vous déjà ressenti être guidé par des forces que vous ne pouviez pas expliquer ?* Ce champ est obligatoire.
40
Avez-vous déjà vécu des expériences que vous qualifieriez de mystique ? Si oui, lesquelles?* Ce champ est obligatoire.
41
Pratiquez-vous la méditation ou d'autres formes de disciplines spirituelles ? Si oui, lesquelles?* Ce champ est obligatoire.
42
Êtes-vous sensible aux notions d'énergie, de chakras ou d'aura ? Avez-vous déjà eu des expériences liées à ces concepts ?* Ce champ est obligatoire.
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📸 Photo du visage (optionnelle mais recommandée)Pour affiner la lecture énergétique et harmoniser le travail sur vos chakras et corps subtils, nous vous invitons à partager une photo récente et claire de votre visage. Cette image restera strictement confidentielle et sera utilisée uniquement dans le cadre de votre accompagnement ETR Coaching™. Format idéal : photo prise de face, avec lumière naturelle, sans filtre ni retouche.
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📸 Photo des mains (paumes visibles)Merci de fournir une photo claire de vos deux mains, paumes tournées vers l’objectif, doigts détendus. Cette image permettra d’observer vos lignes énergétiques, zones de tension et empreintes vibratoires, afin d’affiner la lecture karmique et spirituelle.
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