Intake for Israeli Clients - קליטה ללקוחות ישראלים

1

Name in Hebrew | שם בעברית* שדה זה הוא שדה חובהשם מלא כפי שמופיע על הרישיון או הדרכון

Hebrew First Name | שם פרטי

Hebrew Surname | שם משפחה

2

Name in English | שם באנגלית* שדה זה הוא שדה חובה Please use English for this section | שם מלא כפי שמופיע על הרישיון או הדרכון

English First Name | שם פרטי

English Surname | שם משפחה

3

Date of Birth (if minor) | תאריך לידה (אם קטין)אנא השלימו אם ילדכם מתחת לגיל שמונה עשרה

אם טופס זה מיועד לאדם מעל גיל 18, אנא השאר ריק

4

ID No. | מס׳ תעודת זהות* שדה זה הוא שדה חובהאנא הזינו את מספר תעודת הזהות או הדרכון שלכם

5

Mobile Phone | מס׳ נייד* שדה זה הוא שדה חובההמספר הטוב ביותר לפנות אליו

6

Email | אימייל* שדה זה הוא שדה חובה

example@example.com

7

Citizenship | אזרחות* שדה זה הוא שדה חובה

הזן את כל המדינות שבהן אתה אזרח

8

Marital Status | מצב משפחתי

Single - רווק/רווקה

Married - נשוי/נשואה

Domestic Partnership - ידועים בציבור

Widowed - אלמן/אלמנה

Divorced - גרוש/גרושה

9

Israeli Mailing Address | כתובת למשלוח דואר בישראל* שדה זה הוא שדה חובה

מס׳ כתובת

עיר

Country

10

Were you a soldier on duty on Oct 7? | היית חייל בתפקיד ב7 באוקטובר? י* שדה זה הוא שדה חובה

Yes - כןNo - לא

11

Location of the attack | מקום האירוע* שדה זה הוא שדה חובהמקום הפיגוע

12

Date of event, if not 7.10 | תאריך האירוע אם אחר מה7.10

תאריך

13

Type of Injury | סוג פגיעה* שדה זה הוא שדה חובהאנא סמן את כל האופציות המתאימות

Physical Injury - פגיעה פיזית

Psychological Injury - פגיעה פסיכולוגית/נפשית

Present but NOT physically injured - נכח אך לא נפצע פיזית

Non-Present Family - בן/בת משפחה אשר לא נכח/ה באירוע

Hostage - חטוף/ה

Murdered - נרצח/ה

Other - אחר

14

Details of the attack | פרטים* שדה זה הוא שדה חובהתמצית פרטים על הפיגוע

15

Family members present at the attack | אנא ציינו בני משפחה נוספים שנכחו באירועכדי להוסיף בני משפחה נוספים, אנא צרו עמנו קשר

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

משפחת 1

משפחת 2

משפחת 3

משפחת 4

משפחת 5

6 משפחת

7 משפחת

8 משפחת

9 משפחת

10 משפחת

משפחת 1

משפחת 2

משפחת 3

משפחת 4

משפחת 5

6 משפחת

7 משפחת

8 משפחת

9 משפחת

10 משפחת

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

16

Family members not present at event | בני משפחה שלא נכחו באירועאם תרצו להוסיף בני משפחה נוספים, אנא צרו עמנו קשר

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

משפחת 1

משפחת 2

משפחת 3

משפחת 4

משפחת 5

6 משפחת

7 משפחת

8 משפחת

9 משפחת

10 משפחת

משפחת 1

משפחת 2

משפחת 3

משפחת 4

משפחת 5

6 משפחת

7 משפחת

8 משפחת

9 משפחת

10 משפחת

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

קירבה

שם באנגלית

אימייל

מס׳ טלפון

17

Scan or click below to receive WhatsApp Updates from MM-Law