Stammblatt für geringfügig Beschäftigte bis 556 EUR/Monat und kurzfristig Beschäftigte

Stammblatt für geringfügig Beschäftigte bis 556 EUR/Monat und kurzfristig Beschäftigte
Personal-Nr:
Wird vom Arbeitgeber ausgefüllt
Arbeitnehmerangaben

(* Pflichtangaben zur Erstellung einer Sofortmeldung gem. 2. SVÄndG § 28a, Absatz 4)
Vorname*
Nachname*
Geburtsname
Eintrittsdatum

TagMonatJahr
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Datum
Geburtsort*
Adresse*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

StadtBundesland

Postleitzahl
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
Telefon/Mobil
Geschlecht*

männlichweiblichdiversunbestimmt
Nationalität*
Familienstand*
Bankverbinung
IBAN*
BIC
Bankbezeichnung*
Kontoinhaber (falls abweichend)
Steuer Identifikationsnummer IdNr*
Rentenvers.-Nr.
Krankenkasse*
Versicherungsnummer-Krankenkasse*
Sozialkasse
Arbeitnehmer-Nr. Sozialkasse
Beschäftigung
Vereinbartes Arbeitsentgelt monatlich
Vereinbarter Stundenlohn
Wöchentliche Arbeitszeit
Arbeitsbereich*
Ausgeübte Tätigkeit
Beschäftigungsort*
Vom Arbeitgeber als erste Tätigkeitsstätte zugeordnet?

janein
Weiterer Beschäftigungsort
Stunden pro Woche
Schulabschluss

Ohne AbschlussHaupt-/VolksschulabschlussMittlere ReifeFach-/Abitur
Berufsausbildung

PromotionOhne AbschlussAnerkannter BerufsabschlussMeister/gleichwertiger AbschlussBachelorDipl./Magister/Master/Staatsexamen
Vereinbarung zur Besteuerung

Arbeitgeber und Arbeitnehmer:in vereinbaren für die Dauer des Beschäftigungsverhältnisses die Besteuerung der Arbeitnehmer:in anhand der Lohnsteuerabzugsmerkmale
Lohnsteuerklasse

IIIIIIIVVweitere Beschäftigung VI
Konfession Arbeitnehmer
Konfession Ehegatte /Lebenspartner:in
Anzahl Kinder für Pflegeversicherung
Kinderfreibeträge lt. ELStAM

Name, Vorname der Kinder

	Name, Vorname des Kindes	Geburtsdatum
1
2
3
4

Anm.: Geben Sie weitere Kinder gesondert an.
Krankenversicherung

Ich bin gesetzlich krankenversichert.Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert.Ich zahle meine Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung selbst (Selbstzahler).Ich bin privat krankenversichert.Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall den Bezug von Krankengeld.Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall nicht den Bezug von Krankengeld.
Status zu Beginn der Beschäftigung

Ich übe weitere Nebenbeschäftigungen als Aushilfe ausich übe eine Hauptbeschäftigung ausIch bin Beamte:rIch bin Schüler:in. Bitte Bescheinigung einreichen.Ich bin Student:in Bitte reichen Sie eine Kopie der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung einIch bin Altersrenter:inIch bin Bezieher:in von Arbeitslosengeld IIch bin Bezieher:in von Arbeitslosengeld II (Bürgergeld)Ich bin Hausmann/-Frau ohne weitere BerufstätigkeitFür mich wurde ein Behindertenausweis ausgestellt. Bitte reichen Sie eine Kopie des Behindertenausweises einIch bin beim Arbeitsamt als Arbeitssuchend gemeldet. Datum der Meldung
Tag / Monat / Jahr

MonatTagJahr
Datum
Mehrfachbeschäftigung
Ich übe eine Hauptbeschäftigungen aus

janein
Firma, Anschrift
Beschäftigungs beginn
Arbeitszeit pro Woche (in Stunden)
Mehrfachbeschäftigung
Ich übe noch eine/weitere Nebenbeschäftigungen aus

janein
Firma, Anschrift
Beschäftigungs beginn
Arbeitszeit pro Woche (in Stunden)
Die weitere Beschäftigung ist

geringfügig entlohntmit Eigenanteil zur Rentenversicherungohne Eigenanteil zur Rentenversicherungmehr als geringfügig entlohnt
Angaben zu den Arbeitspapieren
Welche von den Arbeitspapieren werden mitgesendet?

Arbeitsvertrag anderer BeschäftigungenSchulbescheinigungMitgliedsbescheinigung gesetzliche KrankenkasseMitgliedsbescheinigung private KrankenkasseBelehrung gemäß § 43 InfektionsschutzgesetzStudienbescheinigungSonstige
Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht
Es handelt sich um eine geringfügige Beschäftigung ohne eine Hauptbeschäftigung*

janein
Es handelt sich um eine weitere geringfügige Beschäftigung*

janein
Die Summe aller geringfügigen Beschäftigungen übersteigt den Betrag von 556 €/Monat nicht*

janein
Ich möchte eine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht für alle bereits ausgeübten Beschäftigungen. Inklusive dieser von diesem Formular.*

janein
Erklärung und Unterschrift des Arbeitnehmers

Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Fragebogen vollständig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass unterlassene oder falsche Angaben gegenüber den Sozialversicherungsträgern von den Behörden mit einer Geldbuße geahndet werden können. Von einer Veränderung der Angaben in diesem Stammblatt und der Aufnahme weiterer Beschäftigungen werde ich den Arbeitgeber sofort in Kenntnis setzen.
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Cancelof
Ort, Datum*
Unterschrift*
Unterschrift des Arbeitnehmers
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Stammblatt für geringfügig Beschäftigte bis 556 EUR/Monat und kurzfristig Beschäftigte

Arbeitnehmerangaben

Bankverbinung

Beschäftigung

Vereinbarung zur Besteuerung

Mehrfachbeschäftigung

Mehrfachbeschäftigung

Angaben zu den Arbeitspapieren

Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht