FORMULIR PENGAJUAN PEMBEBASAN BIAYA PERKARA
PENGADILAN NEGERI MEDAN
DATA PEMOHON
NAMA
*
isikan nama sesuai dengan KTP
JENIS KELAMIN
Silahkan Pilih
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
Pilih sesuai jenis kelamin anda
TEMPAT LAHIR
*
Isikan dengan tempat lahir sesuai KTP
TANGGAL LAHIR
*
-
Day
-
Month
Year
isikan dengan tanggal lahir sesuai KTP
NOMOR TELEPON
*
harap diisi dengan nomor telepon mis: 082211131971
EMAIL
*
ALAMAT
*
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kota
Negara Bagian / Provinsi
Kode Pos
NO KTP
*
isikan nomor KTP
CONTOH DOKUMEN PENDUKUNG
URL TEMPLATE DAN CONTOH DOKUMEN
UNGGAH DOKUMEN PENDUKUNG
harap mengunggah dokumen sesuai dengan tempatnya
DOKUMEN KTP
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
unggah KTP anda disini (pdf,jpg,jpeg,png)
Cancel
of
DOKUMEN KK
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Unggah Kartu Keluarga anda disini (pdf,jpg,jpeg,png)
Cancel
of
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Unggah surat keterangan tidak mampu anda disini (lengkap dengan tanda tangan dan stempel dengan format pdf)
Cancel
of
DOKUMEN SURAT PERMOHONAN
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Unggah surat permohonan gugatan/permohonan yang sudah ditandatangani
Cancel
of
Print Bukti Pengiriman
Kirim
Should be Empty: