แบบประเมินความเสี่ยงต่อภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

1

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทอินไวเทรส (Invitrace) จัดเก็บรวบรวมข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อประเมินถึงปัญหาด้านการนอนหลับ และสำหรับติดต่อเกี่ยวกับการสำรวจความคิดเห็น รวมถึงติดต่อเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ รวมถึงแจ้งข่าวสารเกี่ยวกับโปรโมชั่นต่างๆ* This field is required.

ยินยอม

2

ชื่อ-นามสกุล* This field is required.

ชื่อ

นามสกุล

3

เพศ* This field is required.

ชาย

หญิง

4

น้ำหนัก (กิโลกรัม)* This field is required.

5

ส่วนสูง (เมตร)* This field is required.กรุณาระบุส่วนสูงเป็นเมตรเพื่อระบบจะคำนวน BMI ได้แม่นยำ

6

ผลการคำนวน BMI ของท่าน* This field is required.(สูตร: น้ำหนัก ÷ (ส่วนสูงxส่วนสูง) เช่น หนัก 50 กิโลกรัม สูง 1.70 เมตร การคำนวณ = 50 ÷ (1.70x1.70) = 17.30)

7

1. ดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่า 35 หรือไม่* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

8

2. คุณนอนกรน หรือไม่ (ดังกว่าเสียงพูด หรือดังพอที่จะได้ยินออกไปนอกห้อง)* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

9

3. คุณมักรู้สึกอ่อนเพลีย ล้า หรือง่วงนอนในระหว่างกลางวันบ่อยๆ หรือไม่* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

10

4. มีคนเคยสังเกตเห็นว่าคุณหยุดหายใจขณะที่คุณหลับ หรือไม่* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

11

5. คุณมีความดันโลหิตสูง หรือกำลังรักษาโรคความดันโลหิตสูงอยู่หรือไม่* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

12

6. อายุมากกว่า 50 ปี หรือไม่* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

13

7. เส้นรอบคอมากกว่า 43 เซนติเมตร ในเพศชาย และมากกว่า 41 เซนติเมตรในเพศหญิง หรือไม่* This field is required.

ใช่

ไม่ใช่

ไม่ทราบ

14

คะแนนระดับความเสี่ยงของท่าน* This field is required.กด "ส่ง" เพื่อรับผลสรุปของแบบประเมินความเสี่ยง เเละ คำแนะนำจากแพทย์

15

การแปลผล

Low risk: 0-2 คะแนน

Intermediate risk: 3-4 คะแนน

High risk:

5-8 คะแนน
หรือ 3-4 คะแนน และเป็นเพศชาย
หรือ 3-4 คะแนน และดัชนีมวลกาย > 35
หรือ 3-4 คะแนน และเส้นรอบวงคอมากกว่า 43 เซนติเมตรในเพศชาย หรือมากกว่า 41 เซนติเมตร ในเพศหญิง