Inschrijvingsformulier

Onderstaande contactgegevens mogen gebruikt worden voor

enkel deze inschrijvingnieuwsbrief - informatie activiteitencontactname door medewerkers Café Santé (als u verderop of tijdens netwerkmoment hebt aangegeven te willen samenwerken)te delen met andere mensen die dezelfde interessegebieden delen (voor zover dit tijdens of na de sessie duidelijk wordt)

Naam*

AansprekingVoornaamNaam

Functie

optie

Organisatie

als van toepassing

Geslacht/gender

MaleFemaleN/A

Leeftijd

Hoeveel jaar bent u op dit moment?

E-mail*

Telefoonnummer

optie

Mobiel nummer

optie

Adres*

straat en huisnummer/busnummer

huisnummer / busnummer

plaats

postcode

Ik kom samen met een collega, kennis, familielid, ... welkom!

VoornaamNaam

Ik kom samen met een collega, kennis, familielid, ... welkom!

VoornaamNaam

Ik kom samen met een collega, kennis, familielid, ... welkom!

VoornaamNaam

Ik ben*

zorgverlener in wijk Valaarzorgverlener buiten wijk Valaarvertegenwoordiger vereniging uit wijk Valaarvertegenwoordiger vereniging buiten wijk Valaarvertegenwoordiger uit de welzijnssectorvertegenwoordiger uit de kunst/cultuur sectorvertegenwoordiger van een lokaal bestuurgeïnteresseerde bewoner van wijk ValaarAndere

Accreditering gewenst?

huisartskinesistAndere

RIZIV nummer

voor accreditering RIZIV/ PRO-Q-kine (enkel cijfers)

Na versturen van dit formulier via de knop hieronder wordt u naar een externe pagina geleid. Nog enkele klikken om uw reservatie te bevestigen!

Inschrijving netwerkborrel/workshop 19 maart 2023

We kijken uit naar uw komst!