• Déclaration d'accident du travail

  • Il s'agit d'un accident*

  • L'employeur

  • Format: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.

  • La victime

  • Sexe*
  • Date de naissance*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date d'embauche*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Contrat de travail

  • Les informations relatives à l'accident

  • Date*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Précisions complémentaires sur le lieu de l'accident et/ou sur le temps*
  • Parcourir les fichiers
    Glissez-déposez des fichiers ici
    Choisir un fichier
    Cancelof
  • Horaire de travail du matin de la victime le jour de l'accident*
    Jusqu'à
  • Horaire de travail de l'après-midi de la victime le jour de l'accident*
    Jusqu'à
  • Accident est*
  • le*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • par*

  • L'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins, le   Pick a Date , sous le N°      

  • Conséquences*
  • Un rapport de police a-t-il été établi ?*

  • Le témoin ou La première personne avisée

  • Cocher la case correspondante*

  • LE TIERS

  • L'accident a-t-il été causé par un tiers ?*
  • Le
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Should be Empty: