Zes domeinen Vragenlijst

Wanneer je de vragenlijst invult en verstuurd dan maak ik een eerste analyse van je klachten.

Je ontvangt dan sowieso, binnen 48 uur een mail waarin je kunt lezen of ik iets voor jou kan betekenen.

Naam*

VoornaamAchternaam

E-mail*

voorbeeld@voorbeeld.com

Beschrijf hieronder uitgebreid jouw klacht/blessure.*

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?

Lig je s'avonds lang wakker voordat je in slaap valt?

Zo ja, hoe lang?

Word je s'nachts 1 of meerdere keren wakker?

Zo ja, hoe vaak?

Word je uitgerust wakker s'ochtends?

Slaap je voor je gevoel diep en vast?

Word je makkelijk wakker als de wekker gaat?

Word je s'ochtends met een hoge ademhaling wakker?

Word je s'ochtends met spanning op je spieren wakker?

Ervaar je dagelijks stress?

Ben je wel eens boos op dingen die buiten je controle om gebeuren?

Heb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten

Ben je goed in dingen die gebeuren de baas te blijven?

Heb je wel eens keelproblemen/ heesheid/ hoesten in tijden van stress?

Heb je wel eens het gevoel dat je niet bent opgewassen tegen de dingen die je moet doen?

Heb je regelmatig pauze en benut je deze ook?

Werk je s avonds vaak thuis nog door?

In welke 'stress-mindset' herken je je het meeste: (vink aan)

Het ervaren van stress is slecht voor mijn gezondheid en vitaliteit het ervaren van stress maakt me minder productief en verlaagt mijn prestaties het ervaren van stress vermindert mijn ontwikkeling en groei de effecten van stress zijn negatief en moet ik vermijdenHet ervaren van stress verbetert mijn gezondheid en vitaliteit het ervaren van stress verbetert mijn prestatie en productiviteit het ervaren van stress ondersteunt mijn ontwikkeling en groei de effecten van stress zijn positief en kan ik benutten

Ben je wel eens kortademig of benauwd?

Heb je snel spierpijn en/of zware benen ook al heb je niet gesport?

Ben je wel eens duizelig?

Hou je overdag je buikspieren aangespannen en/of je navel ingetrokken?

Heb je problemen met je bekkenbodem (pijn/ incontinentie etc.)?

Heb je met regelmaat hoofdpijn en of nekpijn?

Herken je de volgende symptomen? Vermoeidheid met regelmaat ontstekingen aan spieren/gewrichten.

Herken je de volgende symptomen? Nerveus/hartkloppingen.

Zucht je regelmatig na je uitademing?

Ben je hees/chronische hoest in tijden van stress?

Ben je in de winter met regelmaat verkouden/ziek?

Als je verkoudenziek bent is dit dan langer dan een week?

Heb je met regelmaat huidklacht en/of eczeem?

Kun je de kwaliteit van je gebit beschrijven als goed?

Neem je vaker dan 1 keer per dag een douche?

Ben je regelmatig stijf als je uit bed komt?

Heb je na het eten regelmatig een dip en voel je je moe?

Heb je wel eens last van obstipatie en/of diarree?

Ga je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet?

Heb je met regelmaat een opgeblazen gevoel in je buik?

Bloed je tandvlees na het gebruik van een tandenstoker?

Omschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond.

Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier boter op? En wat voor beleg etc.

Ochtend

Tussendoortje Ja/Nee. En zo ja wat.

Middag

Tussendoortje Ja/Nee. En zo ja wat.

Avond

Eet je voor het slapen gaan nog wat? En zo ja wat.

Drink je water?

Zo ja hoeveel?

Drink je koffie?

Zo ja hoeveel?

Drink je thee?

Zo ja hoeveel?

Anders?

Zo ja hoeveel?

Hoeveel tijd spendeer je per dag in de buitenlucht?

Hoeveel uren per dag zit je gemiddeld?

Lukt het je momenteel om elke 20 minuten even te bewegen?

Hoe veel uren per week sport je en welke sport?

Heb je in het verleden blessures gehad? Zo ja welke? Noem ook operaties/littekens.

Wat voor cijfer geef jij je eigen vitaliteit op een schaal van 0-10?

6 domeinen vragenlijst

Slaap

Stress

Ademhaling

Immuunsysteem

Voeding

Bewegen