FORMULARIO DE SOLICITUD DE ALTA SOCIO SOCALPAR
Nombre
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Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
DNI
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Ejemplo: 12345678Z
Domicilio
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Código postal
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Localidad
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Provincia
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Fecha de nacimiento
Número de teléfono móvil
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código país
Número de teléfono
Segundo número (si procede)
-
código país
Número de teléfono
Email
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Segundo email (si procede)
Centro de trabajo
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Código postal del centro de trabajo
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Localidad del centro de trabajo
*
Provincia del centro de trabajo
*
Marque la opción que mejor representa su actividad asistencial
*
Seleccione
Medicina, Neumología
Medicina, Cirugía Torácica
Enfermería
Fisioterapia Respiratoria
Medicina, Radiodiagnóstico
Medicina, Anatomía Patológica
Otra
Si en la anterior pregunta marco "otra" indíquenos cual por favor:
Indique por favor si usted es:
*
Seleccione
Jefe de servicio
Residente
Otro
Si en la anterior pregunta marco "Residente" indíquenos que año y si marco "otro" indíquenos cual por favor:
Indíquenos si fuera Tutor y Tipo
Indique si tiene interés en pertenecer a alguno de los actuales grupos de trabajo
*
ASMA
EPID
EPOC
TABAQUISMO
VENTILACIÓN Y SUEÑO
NEUMOLOGÍA INTERVENCIONISTA Y ONCOLOGÍA TORÁCICA
NINGUNO POR EL MOMENTO
Envía tu título académico:
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IBAN de la cuenta bancaria donde autoriza el cargo de la cuota anual de Socio
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