Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
zur Abrechnung unserer Ihnen gegenüber erbrachten Leistungen beabsichtigen wir, die PVS/ Schleswig- Holstein Hamburg zu beauftragen. Durch diese Entlastung von Verwaltungsarbeiten gewinnen wir mehr Zeit zur optimalen Betreuung unserer Patient:innen. Die PVS ist bereits 1926 als berufsständische Gemeinschaftseinrichtung von Ärzten/Zahnärzten gegründet worden. Sie steht unter ärztlicher Leitung und Ihre Honorarabrechnung erfolgt nach unseren Vorgaben. Die PVS unterliegt als Berufsgeheimnisträger:in, so wie wir selbst auch, den Bestimmungen der gesetzlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes.
1. Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose, Kostenträger, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzuges an die PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg, Moltkestr. 1, 23795 Bad Segeberg, einverstanden.
2. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patient:innenkartei an die PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg einverstanden.
3. Diese Erklärung gilt auch für Forderungen, die aus zukünftigen Behandlungen entstehen. Sie kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meiner/meinem Ärzt:in oder der PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet zwischen Ärzt:in/Praxis und der PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg keine weitere Datenübermittlung mehr statt.
4. Ich bin informiert, daß vereinbarte Termine ausschließlich für meine Behandlung reserviert werden. Wenn ich einen Behandlungstermin nicht wahrnehmen kann, werde ich diesen mindestens 48 Stunden vorher absagen. Falls ich einen Termin verschuldet versäume, wird die Praxis mir für den versäumten Termin den entsprechenden Honorarausfall in Rechnung stellen.
5. Für Privatversicherte gilt folgende Vereinbarung: Kosten der Arztrechnung, die über die Erstattung meiner Versicherung hinausgehen, werden von mir übernommen.
6. Für Selbstzahlende gilt folgende Vereinbarung: Ich wünsche eine privatärztliche Behandlung durch Frau Dr. Aresu Naderi. Mir ist bekannt, dass diese Leistungen nicht zu den Leistungen meiner gesetzlichen Krankenversicherung gehören und deshalb die Kosten von ihr (auch nicht teilweise) übernommen oder erstattet werden können. Die ärztliche Rechnung ist mit den oben angegebenen Gesamtkosten von mir selbst zu bezahlen. Die Vereinbarung schließe ich auf meinen ausdrücklichen Wunsch.
Hiermit erteile ich meine Einwilligung: