Formulaire de préinscription

Vous êtes intéressés par un accueil en MAM à Saint-Joseph, nous vous invitons à remplir cette fiche pour nous permettre d'étudier votre demande et vos besoins. Attention, la préinscription ne signifie pas qu'une place vous sera automatiquement accordé au sein de la MAM
L'enfant
Nom et prénom de l'enfant:

PrénomNom de famille
Date de naissance (ou date prévue de naissance):

JourMoisAnnée
Sexe:
Problème de santé à signaler:
Les parents
Nom et prénom du père (ou responsable légal):

PrénomNom de famille
Situation familiale:
Adresse:

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone:
Format: (000) 000-0000.
E-mail:
exemple@exemple.com
Profession:
Nom et prénom de la mère (ou responsable légal):

PrénomNom de famille
Situation familiale:
Adresse (si différente de celle du père):

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone:
Format: (000) 000-0000.
E-mail:
exemple@exemple.com
Profession:
Besoins d'accueil
Accueil souhaité à partir de:

JourMoisAnnée
L'heure d'arrivée mentionnée correspond à l'heure où l'enfant arrive à la MAM.

L'heure de départ mentionnée correspond à l'heure où l'enfant quitte la MAM.

L'enfant