Formulario de solicitud de asistencia financiera
Nuestra visión es asociarnos con la comunidad para transformar vidas... esperamos escuchar su historia.
Por favor, rellene el siguiente formulario. Este formulario debe ser completado por la persona cuyo nombre figura en la factura para la cual solicita asistencia.
Por ejemplo: si necesita ayuda para reparar su automóvil, la persona que figura en el préstamo/título del automóvil debe ser la persona que completa el formulario.
Status
Please Select
Not Reviewed
Does Not Qualify - For Now
Waiting on Client
Caution - See Notes for Details
Apt Set
Done - Seen for Apt.
Name/Nombre
*
nombre de pila
apellido
Phone Number/Número de teléfono
Please enter a valid phone number.
Email/correo electrónico
example@example.com
Address/DIRECCIÓN
*
Dirección postal (ejemplo: 1234 Hope Drive)
Address/DIRECCIÓN
departamento #, unidad#, lote #, etc.
City/ciudad
*
Please Select
Bulverde
Spring Branch
Canyon Lake
Fisher
Blanco
Other
State
*
Zip Code
*
Actualmente solo podemos ayudar a clientes en Spring Branch, Bulverde, Canyon Lake, Fisher y Blanco.
Lamentamos no poder ayudarlo personalmente en este momento, pero lo alentamos a visitar SACRD.ORG para encontrar una lista de recursos para cualquier necesidad que pueda tener según su área.
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Número de licencia de conducir
Ingrese SÓLO números
Fecha de vencimiento de la licencia de conducir
-
Month
-
Day
Year
Date
Está usted empleado
*
Si
No
Nombre del empleador
Número de teléfono del empleador
Militar en servicio activo
*
Si
No
Veterano
*
Si
No
¿Recibe cupones para alimentos (o TANF)?
*
Si
No
En caso afirmativo, ingrese el monto total mensual $
escriba solo números, sin signos de dólar, decimales ni comas
¿Estás legalmente casado?
*
Si
No
Nombre y apellido del cónyuge
Fecha de nacimiento de la esposa
-
Month
-
Day
Year
Empleador del cónyuge
Número de teléfono del empleador del cónyuge
¿Hay personas además de usted y su cónyuge que viven en su hogar?
*
Si
No
Por favor enumere TODAS las personas que viven en su hogar
Nombre
Primero y último
Edad
Masculino o femenino
Masculino
Femenino
Relación contigo
Escuela
Enumere la escuela a la que asisten, si corresponde.
¿Hay alguien más viviendo en su hogar?
Si
No
Nombre
Primero y último
Edad
Masculino o femenino
Masculino
Femenino
Relación contigo
Escuela
Enumere la escuela a la que asisten, si corresponde.
¿Hay alguien más viviendo en su hogar?
Si
No
Nombre
Primero y último
edad
Masculino o femenino
Masculino
Femenino
Relación contigo
Escuela
Enumere la escuela a la que asisten, si corresponde.
¿Hay alguien más viviendo en su hogar?
Si
No
Nombre
Primero y último
edad
Masculino o femenino
Masculino
Femenino
Relación contigo
Escuela
Enumere la escuela a la que asisten, si corresponde.
¿Hay alguien más viviendo en su hogar?
Yes
No
Nombre
Primero y último
Edad
Masculino o femenino
Masculino
Femenino
Relación contigo
Escuela
Enumere la escuela a la que asisten, si corresponde.
¿Hay alguien más viviendo en su hogar?
Si
No
Nombre
Primero y último
Edad
Masculino o femenino
Masculino
femenino
Relación contigo
Escuela
Enumere la escuela a la que asisten, si corresponde.
Enumere DOS referencias personales que NO vivan con usted
Nombre de la Referencia 1
*
Nombre de pila
Apellido
Número de teléfono de referencia 1
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Nombre de la Referencia 2
*
Nombre de pila
Apellido
Número de teléfono de referencia 2
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
¿Es usted miembro de (o asiste regularmente) a una iglesia?
*
Si
No
Which church?
Annual Income
*
La cantidad de dinero que usted y su cónyuge ganan cada año.
What is the nature of your need at this time?/¿Cuál es la naturaleza de su necesidad en este momento?
*
Please Select
Alimento / Food
Alquiler o hipoteca / (Rent or Mortgage)
Factura de telefono / Phone Bill
Agua / Water
Electricidad / Electricity
Facturas legales / Legal Bills
Gastos medicos / Medical Expenses
Recetas / Prescriptions
reparaciones en el hogar / Home Repairs
Seguro de auto / Auto Insurance
Pago automático (préstamo) / Auto Payment (loan)
Reparaciones de automóviles / Auto Repairs
Marca y modelo de automóvil
Año
Si no está seguro, ingrese su mejor estimación usando solo números
Numero de licencia
Describa, con el mayor detalle posible, las circunstancias que llevaron a su situación actual.
*
¿Ha buscado ayuda a través de otros canales o recursos?
*
Si
No
nombre de la agencia
blanks
Asistencia solicitada
blank
fecha
nombre de la agencia
blanks
Asistencia solicitada
blank
fecha
nombre de la agencia
blanks
Asistencia solicitada
blank
fecha
nombre de la agencia
blanks
Asistencia solicitada
blank
fecha
¿Alguna vez ha recibido asistencia FINANCIERA de The Hope Center en el pasado? Tenga en cuenta que nuestra política general es ofrecer asistencia financiera que no exceda los $250 anuales por hogar..
*
Si
No
Razón de la asistencia pasada
Presupuesto mensual
Utilice su "extracto bancario" para completar el presupuesto a continuación lo mejor que pueda. Esto no sólo nos ayudará a brindarle un mejor servicio ahora, sino que también nos permitirá ayudarlo mejor a lograr independencia y estabilidad financiera. Deberá traer su declaración cuando se reúna con nosotros. Su extracto puede ser de un banco tradicional o de cualquier otra plataforma que utilice para enviar/recibir dinero (PayPal, Venmo, Cash App, etc.). Su presupuesto debe reflejar cada entrada para todo el mes.
Fuentes de ingresos
Cantidad
Salarios
SS/SSI/Discapacidad
Discapacidad de VA
Cupones de alimentos
TANF
Jubilación
Pensión
Trabajos ocasionales
Apoyo familiar
Manutención de los hijos
Otro
Gastos Fijos Mensuales (gastos que son iguales cada mes)
Cantidad
Alquiler/hipoteca
Terreno/Lote
Pago del coche
Seguro de auto
Seguro de salud
Seguro de vida
Cuidado de los niños
Préstamos
Unidad de almacenamiento
Cuenta de ahorros
Iglesia/Donaciones/Diezmos
Seguro de hogar
Otro
Gastos mensuales
Cantidad
Eléctrico
Gas (doméstico)
Propano
Agua
Combustible (vehículo)
Teléfono (fijo, celular)
Comestibles
Lavadero
Pañales/Bebé
Farmacia
Doctores
Tarjetas de crédito
Otro
Gastos no esenciales
Cantidad
Tabaco
Alcohol
Alimentos para mascotas
Salón de belleza/peluquería (pelo, uñas)
Internet
Servicios de cable o streaming
(Netflix, Hulu, etc.)
Bingo
Lotería
Películas
Comer fuera
Otro
INGRESOS TOTALES
GASTOS TOTALES
EXCESO/DÉFICIT
Necesitaremos una copia de su licencia de conducir para su cita de asistencia financiera. Para ahorrar tiempo y ayudarnos a ingresar más rápido, puede cargar una imagen de su licencia aquí. Tenga en cuenta que aún deberá traer esto a su cita.
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Necesitaremos ver su extracto bancario del último mes para su cita de asistencia financiera. Si usa Venmo, PayPal, CashApp, Zelle, etc., esos estados de cuenta también funcionarán. Para ahorrar tiempo y ayudarnos a ingresar más rápido, puede cargar su extracto bancario aquí.
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Al hacer clic en "ENVIAR", reconozco y por la presente certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud y la información compartida verbalmente es correcta y verdadera. También reconozco que cualquier información proporcionada que sea falsa puede descalificarme para ser considerado. Al hacer clic en "ENVIAR", por la presente autorizo a The Hope Center a divulgar, ya sea verbalmente o por escrito, toda la información, registros o documentos que me pertenezcan a cualquier individuo, organización o entidad involucrada en brindar benevolencia comunitaria. Cualquier persona que divulgue dichos registros está autorizada a discutir esos informes con los destinatarios de fondos de asistencia financiera y otras organizaciones sin fines de lucro; Además, doy permiso para que The Hope Center verifique mi empleo y se comunique con mis referencias. Además, The Hope Center está expresamente autorizado a obtener mis registros actualmente archivados en cualquier programa de vida u organización caritativa y a conservar dicha información en su base de datos. Cualquier información obtenida se puede utilizar para conceder o rechazar cualquier solicitud de asistencia realizada a The Hope Center. Una copia de esta autorización tiene la misma fuerza y efecto que un original. Una vez enviada, esta solicitud y las copias de todos los documentos requeridos pasan a ser propiedad exclusiva de The Hope Center y no serán devueltas al cliente.
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