Formulaire de référé

Formulaire de référé
Veuillez choisir le service dans lequel vous souhaitez référer:*

en Urgenceen Cardiologie (incluant evtl. une échocardiographie)en Chirurgieen Dentisterie - Chirurgie Maxillo-facialeen Imagerie Médicale (SANS CONSULTATION NI ECHOCARDIO)en Oncologieen Médecine InterneJe souhaite référer mais je ne sais pas dans quel service

!! Informations pour référer en urgence !!
Pour nous référer un patient dans le service d'urgence, merci en plus de remplir le formulaire suivant de bien vouloir nous appeler au 021 612 11 22 (accès direct réservé aux vétérinaires). En effet, le temps nécessaire au traitement des e-mails n'est pas toujours compatible avec le contexte d'urgence.

Nous vous remercions pour votre compréhension.

Prise en charge en médecine interne
- Les examens complémentaires jugés utiles seront réalisés dans la mesure du possible lors de la consultation.
- Si vous souhaitez absolument qu'une endoscopie soit réalisée, merci de bien vouloir le signaler dans la prochaine fenêtre intitulée "Remarques éventuelles concernant la prise en charge".

Examens complémentaires lors de la prise en charge
Si un examen complémentaire vous parait nécessaire merci de bien vouloir nous le signaler dans la prochaine fenêtre intitulée "Remarques éventuelles concernant la prise en charge".

Coordonnées propriétaire
Vous pouvez déposer ici une photographie des coordonnées des propriétaires ou sinon remplir les questions suivantes (ci-dessous)

Cancelof
Nom

PrénomNom de famille
E-mail propriétaire
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone propriétaire

code pays (facultatif)
Adresse (seule la commune/ville est obligatoire)

Rue et numéro

Complément d'adresse

VillePays

Code PostalPays

Informations patient
Pourquoi référez vous le patient? Comment pouvons nous vous aider pour ce cas ? (en quelques mots) *
(le dossier peut être complété ci-dessous)
Vous pouvez déposer ici une photographie des informations patient ou sinon remplir les questions suivantes (ci-dessous)

Cancelof
Nom
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Espèce:

ChienChatAutre
Race:
Sexe:

Femelle stériliséeMâle stériliséFemelle entièreMâle entier
Anamnèse, données cliniques et résultats d'examens complémentaires pertinents (hématologie, biochimie, imagerie, autres)*
Obligatoire mais peut aussi être communiqué par document à télécharger plus loin dans le formulaire comme par exemple pour les bilans sanguins. PS : toute information utile à la prise en charge est bienvenue, mais nous n'avons pas besoin de tout l'historique de vaccinations :-)
Traitement(s) en cours
Molécule ou nom commercial, posologie, durée du traitement et dernière administration. Expl : Furosémide 10 mg deux fois par jour depuis 15 jours
Documents/Fichiers utiles à nous communiquer

Vous pouvez ici télécharger radiographies, résultats de biochimie / hématologie, ou autres éléments jugés pertinents. La taille des fichiers étant malheureusement limitée à 30 MB, nous vous invitons à nous communiquer tous fichiers trop volumineux par l'intermédiaire d'un lien de téléchargement avec www.swisstransfer.com www.wetransfer.com dropbox ou un autre stockage Cloud.
Cancelof

Informations prise en charge / rendez-vous
Choisissez le type de prise en charge:*

Consultation uniquementConsultation et examens complémentaires jugés utilesPrise en charge globale (consultation, examens et traitements)
Organisation du rendez vous*

Medi-Vet contacte les propriétairesMedi-Vet me contacteLes propriétaires contactent Medi-Vet
Nous vous prions de bien vouloir informer les propriétaires que :
- Les frais jusqu'à 500 CHF seront réglés sur place à l'issue des examens
- Pour tout montant supérieur, un acompte de la moitié du devis sera demandé (500 CHF minimum)

Merci pour votre participation

(Vous pouvez modifier vos données en cliquant sur retour avant de soumettre si besoin)
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