Intake Formulier

1
De stappen tijdens een Polygraaf examen
2
Taal, language, język, язык, dil, لغة, Langue, limba, idioma
3
Naam* Dit veld is verplicht.Opdrachtgever
Voornaam
Achternaam
4
E-mail* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
5
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Nederland
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
6
Telefoonnummer* Dit veld is verplicht.Liefst nummer met WhatsApp
Voer een geldig telefoonnummer in.
7
Gewenste contact tijdstipDit is de tijdstip wat voor je het beste uitkomst van de dag.
8
Adres waar het examen uitgevoerd zal worden.Dit geld alleen als een examinator bij u op locatie komt om het examen uit te voeren. Omdat het niet bij u thuis gebeurt maar in mijn Leugendetector Bus kunt ook kiezen voor bijvoorbeeld een parkeerplaats bij u in de buurt.
Straat en Huisnummer
Betaald parkeren? zoja, uurtarief?
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Nederland
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
9
Afspraak* Dit veld is verplicht.Hou rekening dat een test ongeveer 1,5 uur duurt.
10
Naam* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Achternaam
11
E-mail* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
12
Geboortedatum* Dit veld is verplicht.
Dag
Maand
Jaar
13
Geslacht* Dit veld is verplicht.
ManVrouw
14
Nationaliteit* Dit veld is verplicht.
Nederlands
Belgisch
Duits
Andere
15
Heeft de persoon die de examen zal ondergaan een pacemaker, slikt deze medicijnen die hem of haar mentale toestand beïnvloeden of is deze vastgesteld zwakbegaafd te zijn?* Dit veld is verplicht.
16
De reden waarvoor u een leugendetectortest wilt is* Dit veld is verplicht.
Selecteer
Selecteer
Verdenking diefstal (single issue test)
Ontrouw, gaat uw partner vreemd? (single issue test)
Seksueel grensoverschrijdend gedrag of erger (single issue test)
Alcohol/drugsgebruik
Smaad
Pre-sollicitatie screening (multi issue test)
Pre-screening contract ondertekening (multi issue test)
Integriteitsscreening (multi issue test)
schuldvraag bij een ongeval
Scheidingsconflicten
17
Aantal personen dat de leugendetectortest moeten ondergaan* Dit veld is verplicht.
18
Waar zal de test uitgevoerd worden* Dit veld is verplicht.
19
Als wij naar uw adres komen rekenen we reiskosten.Vermenigvuldig de afstand van Antwerpen naar uw adres maal € 0,70 wij hanteren Google Maps. Deze berekening is direct voor de heen- en terugreis. Reiskosten worden vooraf betaald met een betaallink.
20
Gratis uitslag of Directe uitslagOnderschat het wachten op de uitslag niet.
21
1 Wat is uw waarheid vraag?* Dit veld is verplicht.Beschrijf hier de kernvraag oftewel de belangrijkste vraag waar heel uw casus over gaat.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
22
Beschrijft de secundaire vragen op dat u gesteld wilt hebben tijdens de leugendetectortest.Daaronder kunt meerdere vragen opgeven.
23
Red FlagsHieronder kunt u de gebeurtenissen beschrijven waardoor uw verdenkingen zijn ontstaan. Wij noemen deze “Red flags”. Het is belangrijk om namen/bijnamen van de betrokkene, datums, tijdstippen, locatie(s) in uw vragen te verwerken. Dit zijn vooral de details dat voor fysiologische veranderingen zorgen tijdens een leugendetectortest.
24
Kunt u een aantal Red Flags benoemen* Dit veld is verplicht.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
25
Gevolgen bij een negatieve uitslag kunnen zijn* Dit veld is verplicht.
Kalm, wil alleen de waarheid weten.
Ik heb voldoende steun binnen mijn eigen netwerk om me op te vangen.
Wil een negatieve uitslag niet met mijn netwerk delen. Ik kan dan wel discrete steun gebruiken
De kans is aanwezig dat ik verbaal of non-verbaal agressief kan reageren.
Andere
26
Vink hier de diensten aan die u gebruik van wilt maken.* Dit veld is verplicht.
Relatie gerelateerde Polygraaf: € 499,-
Diefstal gerelateerde Polygraaf: 649,-
Zeden gerelateerde Polygraaf: 749,-
Spoed Polygraaf test. We komen per direct en kunnen binnen 3 uur op locatie zijn. € 250,- meerprijs.
Direct uitslag. U krijgt direct verbaal de uitslag na de test: € 99,- meerprijs
Aanbetaling is per persoon: € 180,- via betaallink.
Reiskosten is alleen als wij naar uw locatie komen deze is de reis van Antwerpen naar uw locatie vermenigvuldigd met € 0,70
27
Restbedrag kunt bij aanvang van de test contant afrekenen.U heeft dan alleen vooruitbetaling online gedaan en de eventuele reiskosten
28
Terms and Conditions* Dit veld is verplicht.
29
Handtekening
Powered by Jotform SignClear
Should be Empty: