• Fiche Client

    Fiche Client

    Massothérapie

  • Informations Personnelles

    Toutes les informations sont confidentielles. À aucun moment, les informations ne sont divulguées ou partagées sans le consentement écrit du client.
  • Genre*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Profil du Client

  • Quelle pression de massage désirez-vous ? * massage intuitif c'est un massage détente

  • Informations générales

  • Durant la dernière année, avez-vous reçu des soins médicaux ?
  • Êtes-vous enceinte ? *
  • Portez-vous des ?
  • Avez-vous eu ou avez-vous les problèmes de santé suivants :
  • Quel type de musique désirez-vous écouter ?
  • Avez-vous besoin d’un reçu pour fin d’assurance ?*

  • Reçu d'assurance

    Si vous avez choisi l'option "OUI" pour un reçu d'assurance, un formulaire de consetement du réseau des Massothérapeutes Professionnels du Québec (RMPQ) vous sera envoyé par courriel à la fin de la jounée. 

    Ce formulaire doit être autorisé afin que votre reçu d'assurance puisse être émis. Merci de vérifier votrre boîte de réception (ainsi que vos courriers indésirables, au besoin). 

  • Consentement

    Je confirme que toutes les réponses que j’ai données sont exactes et que je n’ai retenu aucune information pouvant nuire à mon soin.

     

  • Date de la signature
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Should be Empty: