Fiche client Massothérapie

Fiche Client

Massothérapie
Informations Personnelles

Toutes les informations sont confidentielles. À aucun moment, les informations ne sont divulguées ou partagées sans le consentement écrit du client.
Prénom et Nom de famille *

PrénomNom de famille
Date de naissance

JourMoisAnnée
FemmeHommeAutre
Numéro de téléphone *
Format: (000) 000-0000.
Courriel *
example@example.com
Adresse

No., rue, appartement et code postal

Street Address Line 2

VilleRégion

Postal / Zip CodePays
Occupation
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
Profil du Client
Quelles sont vos activités?
sports, loisirs
Raison de la consultation *
Parties du corps préferées et moins aimées lors d'un massage?
LégèreMoyenneForte
Informations générales
OuiNon
Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels?
OuiNon
Avez-vous déjà subi des opérations, fractures, accident? *
Si oui, lequel?
OrthèsesVerres de contactProthèsesAutresAucun
HypertensionHypotensionPalpitationsArtérioscléroseVaricesPhlébitesAllergieAsthmeStressArthroseOstéoporoseArthriteConstipationEczéma/PsoriasisAutresAucun
SpaNatureLoungeClassiqueJazzAucune préférenceSilenceAutre
OuiNon
Consentement

Je confirme que toutes les réponses que j’ai données sont exactes et que je n’ai retenu aucune information pouvant nuire à mon soin.
Signature du client(e)*

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