Habitation- Propriétaire occupant ou locateur- Particulier

Assurance habitation des propriétaires occupants ou locateurs

Questionnaire pour votre soumission
Date

MoisJourAnnée
Date
J'autorise SFMT Assurances à collecter, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, qui sont essentiels aux affaires du cabinet seulement. (Si vous fournissez des informations sur d'autres personnes, c'est que vous en avez reçu l'autorisation. )*

OuiNon
Afin de vous offrir le meilleur prix, nous autorisez vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences spécialisées et à la mettre à jour périodiquement ? (Ceci n'affecte en rien votre crédit)*

OuiNon
Au cours des 3 dernières années, avez vous déjà été annulé, refusé ou résilié par un assureur ?*

OuiNon
Précisez QUAND et POURQUOI*
Est-ce que vous ou votre conjoint/e (si applicable) avez déjà fait faillite/proposition au consommateur ?*

OuiNon
Précisez QUI et QUAND*
Avez vous déjà eu une interruption de vos assurances ?*

OuiNon
Précisez QUAND et POURQUOI*
Est-ce vous ou tout autre membre vivant sous votre toit possédez des antécédents criminels ?*

OuiNon
Précisez QUI et POURQUOI*
Est-ce qu'il y a un commerce dans l'immeuble ?*

OuiNon
Précisez le/les types de commerces*
Dégât ou infiltration d'eau au cours des 10 dernières années ?*

OuiNon
Précisez:*
Vous êtes ?*

Nouveau clientClient existant
Comment avez-vous entendu parler de nous ?*

Quelqu'un m'a référéRecherche internetRéseau sociauxPublicitéUn assureurAutre
Nom de la personne qui vous a référé*

PrénomNom de famille
Avez-vous déménagé récemment ?*

Oui, je dois donc mettre mon adresse à jourNon
Avez-vous changé d'emploi récemment ?*

Oui, je dois donc mettre mon occupation à jourNon
Emplois actuel*
Date d'embauche*

MoisJourAnnée
Date
Proposant
Nom*

PrénomNom de famille
Genre*

HommeFemmeAutre
État civil
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Âge
Age days
Cellulaire
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel*
exemple@exemple.com
Carte FADOQ
Adresse du proposant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
À quelle date avez-vous emménagé à cette adresse ?*

JourMoisAnnée
Date
Jours
Année
Moins d'un an à l'adresse actuelle, indiquez adresse précédente

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Niveau d'étude
Situation d'emploi
Emploi*
Employeur/Nom de la compagnie*
Date d’embauche*

JourMoisAnnée
Date
Est-ce que vous ou un membre vivant sous votre toit fumez une forme de tabac ou de cannabis ?*

OuiNon
Depuis combien d'année possédez vous de l'assurance habitation et ce, sans interruption ? *
Au cours des 10 dernières années, avez vous eu des sinistres, réclamés ou non ?*

OuiNon
Description du sinistre
Y-a-t 'il un ou des co-proposants à ajouter ?*

OuiNon
Nom*

PrénomNom de famille
J'autorise SFMT Assurances à collecter, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, qui sont essentiels aux affaires du cabinet seulement. (Si vous fournissez des informations sur d'autres personnes, c'est que vous en avez reçu l'autorisation. )*

OuiNon
Afin de vous offrir le meilleur prix, nous autorisez vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences spécialisées et à la mettre à jour périodiquement ? (Ceci n'affecte en rien votre crédit)*

OuiNon
Genre*

HommeFemmeAutre
État civil*
Lien avec le proposant*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Âge
Age days
Cellulaire
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel*
exemple@exemple.com
Carte FADOQ
Habitez-vous à la même adresse que le proposant ?*

OuiNon
Adresse du co-proposant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Niveau d'étude
Situation d'emploi
Emploi*
Employeur/Nom de la compagnie*
Date d’embauche*

JourMoisAnnée
Date
Est-ce que vous ou un membre vivant sous votre toit fumez une forme de tabac ou de cannabis ?*

OuiNon
Depuis combien d'année possédez vous de l'assurance habitation et ce, sans interruption ? *
Au cours des 10 dernières années, avez vous eu des sinistres, réclamés ou non ?*

OuiNon
Description du sinistre
Risque 1
Assureur actuel*
Date de renouvellement/ Prise d'effet de l'assurance*

JourMoisAnnée
Date
Depuis combien d'année(s) êtes-vous avec le même assureur ? *
Numéro de police
Joignez une copie de votre contrat actuel

Cancelof
Protections désirées*
Franchise désirée*
Montant de couverture nécessaire en cas de dommages causés par l'eau *
Responsabilité civile*
À combien estimez-vous le coût de reconstruction total de cette propriété ? *
Adresse du risque*

Même adresseAdresse différente
Adresse du risque 1*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Depuis quelle date la propriété est-elle habitée ? ?*

JourMoisAnnée
Date
Y a-t-il une hypothèque sur la propriété ? *

OuiNon
Est-ce un premier achat ?*

OuiNon
De combien est la balance hypothécaire ?*
Nom et adresse du créancier*
Indiquez la date de votre renouvellement hypothécaire si vous souhaitez être contacté pour une offre de taux

JourMoisAnnée
Date
Avez-vous une assurance prêt sur votre hypothèque ?*

OuiNon
Précisez si vous êtes:*

Propriétaire occupantPropriétaire locateurPropriétaire occupant et locateurJe ne suis pas le propriétaire
Qui est propriétaire de l'habitation ?*

Co-proposantAjouter un propriétaire différent
Propriétaire
Nombre de famille habitant le lieux ?*
Est-ce que vos locataires sont des membres de votre famille ?*

OuiNon
Vous faites de la location:*
Location*
Le bâtiment compte combien de logement*
Est-ce quelqu'un travaille de la maison ?

OuiNon
Précisez*
Avez-vous des animaux ?*

OuiNon
Description de chaque animal*
Présence de chien ?*

OuiNon
Déjà mordu ?*

OuiNon
Dressé(s) pour l'attaque ?*

OuiNon
Type de résidence
Choisissez parmi les options suivantes, celles qui s'appliquent à la propriété*

Règlement de zonageDisposition légaleMaison patrimonialeAucune de ces options
Précisez*
Commentaire ou question
Construction
Est-ce un bâtiment résistant au feu ? *
Structure du bâtiment*
Forme physique*
Est-ce un bâtiment de plus de 40 ans ?*

OuiNon
Année de construction*
Nombre de pieds carrés (aire habitable sans le sous-sol)*
Qualité de construction*
Nombre d’étage (sans le sous-sol) *
Nombre de demi étage*
Charpente*
Type d'isolation dans les murs ?*
Revêtement extérieur*
Précisez revêtement extérieur*
Est-ce que le revêtement extérieur a déjà été refait ? Oui Non * Si oui, en quelle année ? , Si oui, à quel pourcentage ?
Nombre de salle de bain complète *
3 unités ou plus (bain, douche, toilette, lavabo)
Nombre de salle d'eau *
2 unités ou moins (bain, douche, toilette, lavabo)
Est-ce que les portes et fenêtres ont étés remplacées au cours des 40 dernières années ?*

OuiNon
Dates du/des changement(s)*
Est-ce que la maison a été entièrement strippée au cours des 40 dernières années ?*

OuiNon
Y a-t-il un sous-sol ?*

OuiNon
Superficie (pieds carrés)1*
État du sous-sol (sélectionnez un ou plusieurs)1*

AménagéPartiellement aménagéNon aménagéAvec accès pour l'extérieurSous-terrePalier jardinsAtelierAutre
Pourcentage aménagé*
Type de fondation*

Béton couléBloc de bétonPierrePas de fondationAutre
Est-ce que la fondation présente une ou plusieurs fissures*

OuiNon
Est-ce que la ou les fissures ont été réparées ?*

OuiNon
Précisez si des réparations sont prévues, si oui, indiquez quand ce sera fait
Est-ce des rénovations majeures sont en cours ou prévues ? (ex: rallonge, 2e étage, etc)*

OuiNon
Précisez les travaux prévus*
Commentaire ou question
Toiture
Type de toiture*

En pentePlat
Année du remplacement *
Matériaux *
Commentaire ou question
Électricité
Année de la dernière mise à jour*
Pourcentage rénové*
Panneau électrique*
Détail de la boite à fusible*
Ampérage*
Si 100 ampères, fournir infos sur le panneau*
Filage*

CuivreAluminiumAutre
Si aluminium, quel pourcentage du filage est en aluminium ?
Commentaire ou question
Plomberie
Est-ce que la plomberie a déjà été refaite ?*

OuiNon
Si oui, précisez:
Année de remplacement du chauffe-eau*
Tuyauterie*

PexCuivreGalvaniséCarlonPoly BAutre
Eau*
Si autre, précisez*
Installations septiques*
Valve d'entrée d'eau*

ManuelleAutomatique
Est-ce que la valve d'entrée d'eau a déjà été remplacé ? Oui Non * Si oui, en quelle année ?
Mesures préventives*

Clapet anti-retourPompe submersibleDétecteur de fuites d'eau avec fermeture automatique de la valve d'entrée d'eauAucunAutre
Commentaire ou question
Chauffage
Mode de chauffage principal*
Détails du mode de chauffage principal*
Détails supplémentaires*
Chauffage d'appoint*
Détails du mode de chauffage d'appoint*
Détails supplémentaires*
Commentaire ou question
Sécurité et incendie
Système d'alarme contre les intrusions*

ReliéNon reliéAucun
Système d'alarme à incendie*

ReliéNon reliéAucun
Nombre d'avertisseur de fumée*
Nombre d’extincteurs ?*
À combien de mètres se trouve la borne fontaine la plus proche ?*
À combien de kilomètres se trouve la caserne de pompier la plus proche ?*
Commentaire ou question
Extérieur
Y a-t-il d'autres bâtiments (garage, remise, etc) ?*

OuiNon
Détails de chaque bâtiment*
Y-a-t 'il une véranda ou un solarium*

VérandaSolariumAucun
Précisez1*
Nombre de galerie/patio/balcon au-dessus de la moyenne*
Détails de chacun
Y a-t'il une piscine ou spa*

Piscine hors terrePiscine creuséeSpaAucun
Précisez
Commentaire ou question
Autre
Avez-vous des biens de haute valeur ou spécifiques à assurer ? (Bijoux, œuvre d’art, collection, appareil auditif, arme à feu, antiquité, vélo, etc)*

OuiNon
Précisez*
Avez-vous une autre propriété à assureur ?*

OuiNon
Risque 2
Assureur actuel*
Date de renouvellement/ Prise d'effet de l'assurance*

JourMoisAnnée
Date
Depuis combien d'année(s) êtes-vous avec le même assureur ? *
Numéro de police
Joignez une copie de votre contrat actuel

Cancelof
Protections désirées*
Franchise désirée*
Responsabilité civile*
Montant de couverture nécessaire en cas de dommages causés par l'eau*
À combien estimez-vous le coût de reconstruction total de cette propriété ? *
Adresse du risque 2*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Depuis quelle date la propriété est-elle habitée ?*

JourMoisAnnée
Date
Y a-t-il une hypothèque sur la propriété ? *

OuiNon
Est-ce un premier achat ?*

OuiNon
De combien est la balance hypothécaire ?*
Nom et adresse du créancier*
Indiquez la date de votre renouvellement hypothécaire si vous souhaitez être contacté pour une offre de taux

JourMoisAnnée
Date
Avez-vous une assurance prêt sur votre hypothèque ?*

OuiNon
Précisez si vous êtes:*

Propriétaire occupantPropriétaire locateurPropriétaire occupant et locateurJe ne suis pas le propriétaire
Qui est propriétaire de l'habitation ?*

Co-proposantAjouter un propriétaire différent
Propriétaire
Nombre de famille habitant le lieux ?*
Est-ce que vos locataires sont des membres de votre famille ?*

OuiNon
Vous faites de la location:*
Le bâtiment compte combien de logement*
Est-ce que quelqu'un travaille de la maison ?*

OuiNon
Précisez*
Location*
Avez-vous des animaux ?*

OuiNon
Description de chaque animal*
Présence de chien ?*

OuiNon
Déjà mordu ?*

OuiNon
Dressé(s) pour l'attaque ?*

OuiNon
Type de résidence
Choisissez parmi les options suivantes, celles qui s'appliquent à la propriété*

Règlement de zonageDisposition légaleMaison patrimonialeAucune de ces options
Précisez*
Commentaire ou question
Construction
Est-ce un bâtiment résistant au feu ? *
Structure du bâtiment*
Forme physique*
Est-ce un bâtiment de plus de 40 ans ?*

OuiNon
Année de construction*
Nombre de pieds carrés (aire habitable sans le sous-sol)*
Qualité de construction*
Nombre d’étage (sans le sous-sol) *
Nombre de demi étage*
Charpente*
Revêtement extérieur*
Précisez revêtement extérieur*
Est-ce que le revêtement extérieur a déjà été refait ? Oui Non * Si oui, en quelle année ? Si oui, à quel pourcentage ?
Nombre de salle de bain complète *
3 unités ou plus (bain, douche, toilette, lavabo)
Nombre de salle d'eau *
2 unités ou moins (bain, douche, toilette, lavabo)
Est-ce que les portes et fenêtres ont étés remplacées au cours des 40 dernières années ?*

OuiNon
Date du/des changement(s) :*
Est-ce que la maison a été entièrement strippée au cours des 40 dernières années ?*

OuiNon
Y a-t-il un sous-sol ?*

OuiNon
Superficie (pieds carrés)2*
État du sous-sol (sélectionnez un ou plusieurs)2*

AménagéPartiellement aménagéNon aménagéAvec accès pour l'extérieurSans accès pour l'extérieurSous-terrePalier jardinsAtelierAutre
Pourcentage aménagé*
Type de fondation*

Béton couléBloc de bétonPierrePas de fondationAutre
Est-ce que la fondation présente une ou plusieurs fissures*

OuiNon
Est-ce que la ou les fissures ont été réparées ?*

OuiNon
Précisez si des réparations sont prévues, si oui, indiquez quand ce sera fait
Est-ce des rénovations majeures sont en cours ou prévues ? (ex: rallonge, 2e étage, etc)*

OuiNon
Précisez les travaux prévus*
Commentaire ou question
Toiture
Type de toiture*

En pentePlat
Année du remplacement *
Matériaux *
Commentaire ou question
Électricité
Année de la dernière mise à jour*
Pourcentage rénové*
Panneau électrique*
Détail de la boite à fusible*
Ampérage*
Si 100 ampères, fournir infos sur le panneau*
Filage*

CuivreAluminiumAutre
Si aluminium, quel pourcentage du filage est en aluminium ? *
Commentaire ou question
Plomberie
Est-ce que la plomberie a déjà été refaite ?*

OuiNon
En quelle année*
À quel pourcentage ? *
Année de remplacement du chauffe-eau*
Tuyauterie*

PexCuivreGalvaniséCarlonPoly BAutre
Eau*
Si autre, précisez*
Installations septiques*
Valve d'entrée d'eau*

ManuelleAutomatique
Est-ce que la valve d'entrée d'eu a déjà été remplacée ? Oui Non * Si oui, en quelle année ?
Mesures préventives*

Clapet anti-retourPompe submersibleDétecteur de fuites d'eau avec fermeture automatique de la valve d'entrée d'eauAucunAutre
Commentaire ou question
Chauffage
Mode de chauffage principal*
Détails du mode de chauffage principal*
Détails supplémentaires*
Chauffage d'appoint*
Détails du chauffage d'appoint*
Détails supplémentaires*
Commentaire ou question
Sécurité et incendie
Système d'alarme contre les intrusions*

ReliéNon reliéAucun
Système d'alarme à incendie*

ReliéNon reliéAucun
Nombre d'avertisseur de fumée*
Nombre d’extincteurs ?*
À combien de mètres se trouve la borne fontaine la plus proche ?*
À combien de kilomètres se trouve la caserne de pompier la plus proche ?*
Commentaire ou question
Extérieur
Y a-t-il d'autres bâtiments (garage, remise, etc) ?*

OuiNon
Détails de chaque bâtiment*
Y-a-t 'il une véranda ou un solarium*

VérandaSolariumAucun
Précisez *
Nombre de galerie/patio/balcon au-dessus de la moyenne*
Détails de chacun
Y a-t'il une piscine ou spa*

Piscine hors terrePiscine creuséeSpaAucun
Détails pour chacun
Autre
Avez-vous des biens de haute valeur ou spécifiques à assurer ? (Bijoux, œuvre d’art, collection, appareil auditif, arme à feu, antiquité, vélo, etc)*

OuiNon
Précisez*
Avez-vous d'autres propriétés à ajouter ?*

OuiNon
Si oui, terminer ce questionnaire et appuyez sur ''Envoyer ma demande de soumission'' . Vous aurez ensuite l'option d'être rediriger vers le formulaire d'ajout de propriétés supplémentaires.*

J'ai compris
Commentaire ou question
Avez-vous une roulotte stationnaire ?*

OuiNon
Précisez*
Commentaire ou question
Indiquez si vous souhaitez être contacté, pour un ou plusieurs, des services suivants:*

Assurance entrepriseAssurance de personne (Vie, invalidité, maladies graves, cancer)Assurance auto particulier/commercialeAssurance voyageConseils financiers (REER, REEE, CELI, retraite)Financement hypothécaire immédiat ou projet futurMarge de crédit hypothécaireAucune de ces réponses
Précisez*
Détails sur le/les voyages*
Note / commentaire / question
Signature*

Powered by Jotform SignEffacer
Membre Courtiers Unis
Should be Empty:

Assurance habitation des propriétaires occupants ou locateurs