Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique - formulaire d'enregistrement des récupérateurs

Formulaire d'enregistrement des récupérateurs
****** AVIS IMPORTANT ******

Avant de remplir le Formulaire d'enregistrement des récupérateurs, veuillez vous assurer d'avoir sous la main les documents suivants en format PDF: votre certificat d'assurance civile et environnementale, votre ou vos autorisation(s) d'opération gouvernementale(s), et votre(vos) convention(s) des récupérateurs complétée(s), signée(s) et initialisée(s) à chaque page. Une convention des récupérateurs propre à chaque province pour laquelle vous cherchez à vous enregistrer est requise. Les conventions des récupérateurs sont disponibles dans l'onglet "récupérateurs" de la page "partenaires" sur notre site web. Tous ces documents doivent être joints au présent formulaire d'enregistrement des récupérateurs.
Nom légal de la compagnie:*
Adresse*

Adresse civique

Adresse civique (ligne 2)

Ville Province/État

Code postal
Téléphone à afficher sur notre site*

indicatif régional# téléphone
Poste (si applicable)

Personne contact*
Titre*
Adresse courriel du contact*
Téléphone du contact*

Indicatif régional# téléphone
Poste (si applicable)
Contact pour réclamations (si différent)
Adresse courriel du contact pour réclamations (si différent)
Téléphone du contact pour réclamations (si différent)

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Poste (si applicable)

Dans quelle(s) province(s) allez-vous récupérer des produits visés par le programme de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
Note importante: Vous avez l’obligation de vous enregistrer comme récupérateur dans chaque province où vous offrirez vos services de récupération.

Indiquez l'adresse des installation(s) où vous entreposerez des produits de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique. (Listez toutes les adresses applicables)*
Avez-vous des permis pour les installations mentionnés ci-haut, où vous entreposerez les produit(s) visés par la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique?*

OuiNon
Joindre le permis ou certificat pour chaque site où vous entreposerez des produits visés par la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique.*

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez attacher plus d'un fichier Cancelof
Pour chaque site, indiquez brièvement quelles sont les exigences provinciales ou fédérales pour récupérer et y entreposer les produits pour lesquels vous vous enregistrez auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique. *
Êtes-vous tenu de produire un rapport à une instance gouvernementale pour votre ou vos site(s) d'entreposage ou d'opérations?*

OuiNon
Pour chaque site, précisez quel(s) type(s) de rapport(s) sont requis et la fréquence à laquelle vous devez produire ces rapports.*

Pour chaque site, décrivez brièvement les mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex.bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc).*
Calculation*
Quel contrôle avez-vous mis en place pour identifier la province d'origine des produits récupérés afin d'indiquer aux valorisateurs quels sont les volumes par province (ou état) des produits qu'ils reçoivent? Si vos procédés diffèrent par produit, expliquez quelles sont les différences.*
Dans le programme de la Société de gestion des huiles usagées de l’Atlantique, les réclamations de subsides et les déclarations annuelles doivent être soumises par province. Vous devez être en mesure de connaitre les quantités de produits récupérés et l’inventaire de ceux-ci par province.

Pour chaque site mentionné précédemment, à quand remonte la dernière inspection par une instance gouvernementale de vos activités et opérations en lien avec la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique. Spécifiez l'adresse, le mois et la date d'inspection. *
Au cours des deux dernières années, est-ce que votre entreprise a fait l'objet d'avis d'infraction émis par une autorité gouvernementale en rapport avec les activités pour lesquelles vous êtes enregistré auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique?*

OuiNon
Joindre une copie de votre ou vos avis d'infraction.*

Attachez votre(vos) fichier(s)
Vous pouvez attacher plus d'un fichier Cancelof
Pour chacun des sites pour lesquels vous avez reçu un avis ou des avis d'infraction, expliquez brièvement les mesures implémentées pour corriger la situation. *

Chaque enregistrement provincial auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique requière sa propre convention des récupérateurs signée et initialisée. Toutes les conventions du récupérateurs provinciales sont disponibles dans l'onglet "récupérateur" de la page "partenaires" sur chaque site web provincial de l'association.
Veuillez joindre votre convention des récupérateurs du NB signée et initialisée*

Attachez votre (vos) fichier(s)

Cancelof
Veuillez joindre votre convention des récupérateurs du NL signée et initialisée*

Attachez votre (vos) fichier(s)

Cancelof
Veuillez joindre votre convention des récupérateurs du NS signée et initialisée*

Attachez votre (vos) fichier(s)

Cancelof
Veuillez joindre votre convention des récupérateurs du PE signée et initialisée*

Attachez votre (vos) fichier(s)

Cancelof
Attachez votre(vos) certificat(s) d'assurance civile et environnementale*

Attachez votre(vos) fichier(s)
Vous pouvez attacher plus d'un fichier Cancelof

Pour quel(s) des produits souhaitez-vous être enregistré en tant que récupérateur auprès de la Société de gestion des huiles usagées? Sélectionnez tous les produits que vous récupérerez dans au moins une province.*

HUILES USAGÉESGLYCOLS (ANTIGELS) USAGÉSFILTRES USAGÉSCONTENANTS* USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL**CONTENANTS USAGÉS AÉROSOLS***
*Les contenants visés jusqu'à 250L de capacité sont éligibles aux subsides à la récupération au Nouveau-Brunswick et à l'Île-du-Prince-Édouard. En Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve-et-Labrador, les contenants visés éligibles aux subsides à la récupération se limitent à 50L de capacité et moins.

**Les contenants de fluide d'échappement diesel ne sont pas applicables à Terre-Neuve-et-Labrador.

***À Terre-Neuve-et-Labrador, seulement les contenants aérosols de lubrifiants et de nettoyant à freins sont applicables; Au Nouveau-Brunswick, à l'Île-du-Prince-Édouard et en Nouvelle-Écosse, seulement les contenants aérosols de lubrifiants et de nettoyants de pièces automobiles sont applicables.

Vous récupérerez des HUILES USAGÉES dans quelle(s) province(s) parmi les suivantes?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
Récupération des HUILES USAGÉES: volume annuel estimé (en litre)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des HUILES USAGÉES?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'HUILES USAGÉES que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de réservoirs à chacune des adresses pour entreposer vos HUILES USAGÉES récupérées? Indiquez le volume de chacun d'eux.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les HUILES USAGÉES?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les HUILES USAGÉES, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'HUILES USAGÉES récupérées chez chaque client?*
Réalisez-vous un contrôle de la qualité sur les HUILES USAGÉES récupérées?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité dans chaque province.*
Les analyses des HUILES USAGÉES proviennent-elles d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon
Où vos eaux huileuses sont-elles traitées?*

Vous récupérerez des GLYCOLS USAGÉS dans quelle(s) province(s) parmi les suivantes?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
Récupération des GLYCOLS USAGÉS: volume annuel estimé (en litre)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des GLYCOLS USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des GLYCOLS USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de GLYCOLS USAGÉS que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de réservoirs à chacune des adresses pour entreposer les GLYCOLS USAGÉS récupérés? Indiquez le volume de chacun d'eux.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les GLYCOLS USAGÉS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les GLYCOLS USAGÉS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de GLYCOLS USAGÉS récupérées chez chaque client?*
Réalisez-vous un contrôle de la qualité sur les GLYCOLS USAGÉS récupérés?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité des GLYCOLS USAGÉS.*
Vos camionneurs utilisent-ils un réfractomètre lors de chaque cueillette?*

OuiNon

Quelle méthode utiliserez-vous pour faire le paiement des frais de renouvellement (200$ plus taxes applicable par enregistrement provincial en tant que récupérateur)?*

Par chèquePar transfert électronique de fonds (EFT)
Pour pouvez télécharger une copie du spécimen chèque d'UOMA Atlantique ici afin d'obtenir l'information nécesaire pour émettre votre paiement des frais d'enregistrement par transfert de fonds électroniques.
Veuillez prendre en note les informations suivantes afin d'émettre votre paiement des frais d'enregistrement correctement. Merci d'adresser votre chèque à l'attention de:

UOMA Atlantique,
8005 boul. Du Quartier, Suite 303
Brossard, QC, Canada
J4Y 0N5
Quelle méthode préférez-vous pour recevoir vos paiements?*

Par chèquePar paiement électronique
Joindre un spécimen de chèque pour recevoir des paiements électroniques.*

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Titre du signataire*
Je, {signatoryName}, {signatoryTitle}, déclare être dûment autorisé à agir aux présentes et certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte.
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