Patient Refusal (Spanish)

Stedman Volunteer Fire Department Inc.

Formulario de rechazo de atención del paciente
RECONOCIMIENTO DE INFORMACIÓN

Me han ofrecido una evaluación, atención médica y/o transporte a un centro médico; sin embargo, rechazo los servicios ofrecidos. Me han informado y entiendo los riesgos y consecuencias de rechazar atención/transporte, incluyendo
el hecho de que un retraso en el tratamiento y/o transporte por medios distintos a una ambulancia podría ser peligroso para mi salud y, en determinadas circunstancias, incluir discapacidad y/o muerte.
LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Al firmar este formulario, libero a Stedman Volunteer Fire Department Inc. y a su personal de respuesta de cualquier responsabilidad o reclamo médico que resulte de mi
decisión de rechazar la atención médica/transporte ofrecido.

He leído y entiendo el "Reconocimiento de información" y la "Exención de responsabilidad".
Fecha*

MonthDayYear
Date
Nombre del paciente*

First NameLast Name
Dirección del paciente*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Fecha de nacimiento del paciente*

MonthDayYear
Date
Número de teléfono del paciente
Please enter a valid phone number.
Firma del paciente

Powered by Jotform SignClear
Patient Refused to Sign
Nombre del tutor o de los padres

First NameLast Name
Número de teléfono de la tutora o padres
Please enter a valid phone number.
Firma del tutor o de los padres

Powered by Jotform SignClear
Witnesses Name*

First NameLast Name
Witnesses Signature

Powered by Jotform SignClear
Emergency Personnel Complete the Information Below.
Incident Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Report Number (Ask Dispatch or Look at Freedom App.)*
Responding Primary Unit Number*
Responders Name*
Responders Signature*

Powered by Jotform SignClear
Should be Empty:

Stedman Volunteer Fire Department Inc.