AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE SALUD
  • AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE SALUD

    AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE SALUD

  • I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

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  • II. INFORMACIÓN A REVELAR

  • III. DERECHOS DEL PACIENTE

  • Comprendo que no tengo que firmar esta autorización para obtener beneficios de atención de salud (tratamiento, pagos oinscripciones Puedo revocar esta autorización por escrito, si lo hago, no aftectará ninguna medida ya tomada por WhiteMemorial Community Health Center basada en esta autorización. No podré revocar esta autorización si el fin de la misma fueraobtener seguro. Para revocar esta autorización debo escribir una carta a WMCHC. Esta información estará sujeta a revelación yquizá ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales.

    Esta autorización vence Pick a Date  (si quedara sin firmar, entonces vencerá 1 año después de la fecha de estaautorización, o según lo requiera la RCW70.02.030(6), el plazo que sea más corto.)

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