• Ficha Cliente

    Ficha Cliente

    Esthétique
  • Informations Personnelles

    Toutes les informations sont confidentielles. À aucun moment, les informations ne sont divulguées ou partagées sans le consentement écrit du client.
  • Date
     - -
  • Date de naissance
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Premier soin esthétique à vie?
  • Êtes-vous enceinte? *
  •       

  • SANTÉ

  • Durant la dernière année, avez-vous reçu des soins médicaux?
  • Durant la dernière année, avez-vous reçu des soins dermatologiques?
  • Avez-vous des ?*
  • Avez-vous déjà eu une chirurgie? (prendre aussi en considération les chirurgies esthétiques)
  • Avez-vous reçu un des traitements suivants?
  • Avez-vous reçu une des injections suivantes?
  • Avez-vous souffert d'un cancer dans les 5 dernières années?
  •                        

  • Avez-vous eu ou avez-vous les problèmes de santé suivants?*
  • Avez-vous des allergies?*
  •                        

  • Prenez-vous des médicaments?
  • Avez-vous des Dermatoses?
  • HABITUDES DE VIE

  • Alimentation
  • Faites-vous des activités physiques?
  • Est-ce que vous fumez?
  • Avez-vous un sommeil réparateur?
  • Milieu de travail
  • Est-ce que votre peau brûle facilement au soleil ?
  • Pratiquez vous du bronzage en cabine ?
  • HABITUDES COSMÉTIQUES

  • Quels produits utilisez-vous pour prendre soin de votre peau régulièrement?
  • PROBLÈMES MOTIVANT LA CONSULTATION

  • Quelles sont les raisons de la consultation?
  • AMBIANCE

  • Quel type de musique désirez-vous ?
  • AUTRE

  • CONSENTEMENT

  • Je suis d'accord avec:

    • Si je ressens une douleur ou un inconfort pendant la séance, j'en informerai immédiatement l'esthéticienne afin que les produits et/ou la technique soient adaptés à mon niveau de confort.
    • Je comprends que le soin du visage ou corps ne doit pas être interprété comme un substitut à un examen médical, un diagnostic ou un traitement.
    • Je comprends que les esthéticiennes ne sont pas qualifiées pour réaliser, diagnostiquer, prescrire ou traiter une quelconque maladie physique ou mentale, et que rien de ce qui est dit au cours de la séance donnée ne doit être interprété comme tel.
    • J'accepte de tenir l'esthéticienne informée de tout changement dans mon profil médical au cours de la séance et je comprends qu'il n'y aura aucune responsabilité de la part de l'esthéticienne si je ne le fais pas.
    • Je comprends que toutes remarques ou avances illicites ou à caractère sexuel de ma part entraînera la fin immédiate de la séance.
    • Les services offerts ne remplacent pas les soins médicaux et toute information fournie par l'esthéticienne est uniquement à des fins esthétiques et non médicales.

    Je confirme que toutes les réponses que j’ai données sont exactes et que je n’ai retenu aucune information pouvant nuire à mon soin.

  • Date
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