Autorización de atención médica
Yo, el firmante, bajo juramento, juro y afirmo lo siguiente:
(1) Que soy/somos el/los padres o tutor/es del niño arriba mencionado y como tal tengo/tenemos la responsabilidad legal de su cuidado y bienestar.
(2) Que Sooner SUCCESS y sus voluntarios médicos aprobados son nuestros amigos de confianza y que en nuestra ausencia, están autorizados y facultados por nosotros, conjunta e individualmente, para actuar en nuestro lugar de cualquier manera que él/ella elija en relación a la atención médica, dental o de otro tipo de salud que nuestro hijo/hija nombrado arriba, pudiera requerir, incluyendo, pero no limitado a cualquier procedimiento quirúrgico, médico, dental, farmacológico o de otro tipo que consideren más beneficioso para nuestro hijo / hija nombrado arriba.
(3) Autorizo que Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados a divulgar toda la información médica protegida relativa a mi hijo/hija nombrado/a arriba a cualquier tercero que pueda realizar servicios médicos a mi hijo/hija nombrada arriba.
(4) Yo, mis herederos, albaceas y cesionarios, por el presente eximimos para siempre a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados de toda responsabilidad legal o de equidad, e indemnizo a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados de toda responsabilidad que pueda ser alegada o realizada por terceros, que pueda surgir como resultado de la actuación de Sooner SUCCESS en virtud del presente documento.
(5) Entiendo que seré responsable económicamente de cualquier servicio prestado por terceros, y eximo para siempre a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados de cualquier responsabilidad financiera por los servicios prestados por terceros para cualquier atención médica que nuestro hijo/hija nombrado anteriormente pueda requerir.
(6) Comprendo que Sooner SUCCESS y sus voluntarios médicos aprobados no son responsables de ningún medicamento que quede en posesión exclusiva de nuestro hijo/hija arriba mencionado.
(7) Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito, excepto que la revocación no se aplicará a la información ya utilizada o divulgada en respuesta a esta autorización. Puedo revocar este documento presentando mi revocación por escrito, tal como se indica en el Aviso de prácticas de privacidad. A menos que se revoque o se indique lo contrario, la fecha de caducidad automática será el día siguiente al último día del campamento marcado arriba.
(8) Eximo a Sooner SUCCESS, a sus agentes, empleados y voluntarios médicos aprobados de cualquier responsabilidad en relación con el uso o la divulgación de la información médica protegida cubierta por esta autorización. La entidad autorizada a divulgar la información no será compensada por el receptor por la divulgación, excepto por el costo de las copias y el envío por correo según lo autoriza la ley.
(9) La información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede ser objeto de nueva divulgación por parte del destinatario y ya no está protegida por la ley federal. Sin embargo, el receptor puede tener prohibido revelar información sobre el abuso de sustancias en virtud de los requisitos federales de confidencialidad sobre el abuso de sustancias.
(10) Tengo derecho a inspeccionar la información de la salud que se divulgará en virtud de esta autorización.
(11) Entiendo que la información cuya divulgación se autoriza puede incluir registros que pueden indicar la presencia de enfermedades transmisibles o no transmisibles. Además, entiendo que mi información médica puede indicar que tengo o he sido tratado por condiciones psicológicas o psiquiátricas o por abuso de sustancias.