Esta información es muy útil para nuestro financiamiento en el futuro. Esta información no va a afectar los servicios ofrecidos. 

En caso de una emergencia, LifeWise StL primero intentará comunicarse con el padre/tutor principal y luego con el padre/tutor secundario (si se incluye alguno). En caso de que no se pueda contactar a ambos padres o tutores, autorizo ​​a LifeWise StL a comunicarse con nuestro contacto de emergencia. Los contactos de emergencia deben tener 18 años o más.

Indique el nombre del contacto de emergencia a continuación. Si ya has incluido a dos padres o tutores, esta sección es opcional.

Para la siguiente sección, marque sí o no si está de acuerdo con las autorizaciones y consentimientos. Si está completando esta solicitud para más de un niño, seleccione SÍ o NO y luego puede marcar la tercera opción si su respuesta se aplica a todos los niños para los que está completando esta solicitud. Esto le permitirá completar esta sección solo una vez, independientemente de cuántos niños haya en su familia.

ENTIENDO QUE SERÉ NOTIFICADO INMEDIATAMENTE EN CASO DE UNA EMERGENCIA CON MI NIÑO, Y YO HARÉ LOS AREEGLOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO MÉDICO DE MI NIÑO CON EL DOCTOR U HOSPITAL DE MI PREFERENCIA. 

SI NO USTEDES NO PUEDEN PONERSE EN CONTACTO CONMIGO PARA HACER LOS ARREGLOS NECESARIOS O EN UNA EMERGENCIA CRÍTICA QUE REQUIERE ATENCIÓN MÉDICA, YO AUTORIZO A LIFEWISE STL DE CONTACTAR CON LOS SIGUIENTES: 

A. YO RECIBÍ UNA COPIA DE LAS POLITICAS DE LIFEWISE STL QUE
PERTENECEN A LA ADMISIÓN, EL CUIDADO, Y EL PERMISO PARA RETIRARSE DE LOS NIÑOS.
 

B. ME HAN INFORMADO DE QUE UNA COPIA DE LAS REGLAS DE LICENCIA PARA HOGARES DE CUIDADO DE NIÑOS O LAS REGLAS DE LICENCIA PARA HOGARES DE CUIDADO INFANTIL Y CENTROS ESTÁ DISPONIBLE EN ESTE CENTRO PARA REVISIÓN.

C. EL PROVEEDOR Y YO TENEMOS UN ACUERDO DE MANTENER COMUNICACIÓN SOBRE LA CONDUCTA Y LAS NECESIDADES DE MI NIÑO.

D. CUANDO MI NIÑO ESTÁ ENFERMO ENTIENDO QUE, EL/ELLA NO SERA ACEPTADO EN EL PROGRAMA.

E. ENTIENDO QUE ANTES DEL PRIMER DÍA DE LA ASISTENCIA DE MI NIÑO DEL PROGRAMA, TENGO QUE DAR PRUEBA DE SUS VACUNAS ACTUALIZADAS O UNA EXENCION DE VACUNAS.

Enumere a cualquier persona (además de los padres/tutores principales) a quien autorice a recoger a su hijo. Todas las personas incluidas en la lista deben tener 18 años de edad o más.

LifeWise STL ofrece apoyo terapéutico/conductual a través de terapia individual y grupos de habilidades socioemocionales. Si usted está interesado en la posibilidad de terapia individual para su niño (de quien usted está sirviendo como tutor legal), consulte a la sección de Autorizaciones-Observaciones/Referencia a continuación para inscribirse.

Si su niño(a) tiene asma o alergias alimentarias, necesitamos un inhalador y/o epipen disponible(s) antes de que su niño pueda comenzar el programa. El plan de acción debe presentarse.

**LA SIGUIENTE SECCIÓN ES PARA LA UBICACIÓN MAPLEWOOD UMC SOLAMENTE**

Maplewood United Methodist Church tiene la intención de ofrecer cuidado infantil de 3:00 p.m. a 5:30 p.m. después de la Escuela Freedom. Estos servicios de cuidado infantil son independientes de LifeWise StL, y no son proporcionados por LifeWise StL. Cualquier acuerdo que tenga relacionado con el cuidado posterior después del final de la Escuela Freedom es únicamente con la Iglesia Metodista Unida de Maplewood y no es responsabilidad de LifeWise StL.

Si desea que su hijo participe en la programación después de Freedom School, complete la siguiente divulgación de información para que la información de esta solicitud pueda compartirse con el personal que brinda servicios de cuidado posterior en Maplewood UMC. La divulgación de información debe completarse para cada niño por el cual está solicitando.

LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

Autorizo ​​a LifeWise StL a divulgar información sobre mi hijo (indicada a continuación) para la coordinación de servicios.

La autorización se refiere a:

Información que se divulgará desde LifeWise StL a:

Maplewood UMC

7409 Flora Ave.

St. Louis, MO 63143

Entiendo que esta liberación es válida al ser firmada y que puedo retirar mi consentimiento para la liberación en cualquier momento por escrito actualizando este formulario. Esta versión caduca un año después de la fecha de hoy. 

Entiendo que la información del estudiante, salud, padre/tutor, contacto de emergencia y hogar se actualizará anualmente, y que mi firma otorga los permisos firmados anteriormente por la duración de la participación de mi hijo en el Programa LifeWise StL CDF Freedom Schools y que puedo retirarme mi consentimiento en cualquier momento presentando una solicitud por escrito.

Si desea solicitar otro niño en su familia, visite el siguiente enlace para completar solo las secciones específicas para niños de este formulario. Asegúrese de hacer clic en "enviar" en este formulario antes de agregar un niño adicional.

https://form.jotform.com/240585660955163