Universal Registration Form en Espanol

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Nuestro proceso de solicitud en línea consta de tres partes. Se debe presentar cada una de las tres partes de la solicitud para que un coordinador de registro procese su solicitud. Este es un proceso protegido y sus envíos se mantendrán de forma confidencial.

	(1) REGISTRO UNIVERSAL
	(2) MIEMBROS SUPLEMENTARIOS DEL HOGAR
	(3) ACUERDOS DE CONSENTIMIENTO

Haga clic en SIGUIENTE para comenzar.

Informacíón General del Paciente

Nombre Completo*

Nombre Segundo nombreApellido

Fecha de nacimiento*

Genero*

Número de teléfono*

Codigo de AREANúmero de teléfono

CasaCelular

Correro electronico *Nos comunicaremos con usted a este correo electrónico con respecto a su registro.*

ejemplo@ejemplo.com

Dirección fisica*

Dirección

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código postal

Condado de residencia*

Tipo de vivienda*

¿Cuanto Tiempo lleva viviendo en la alrededor de Richmond?*

(es decir, años/meses)

SíNo

Datos de Contacto de Emergencia

Contacto de emergencia

Nombre Apellido

Relación con el paciente

(es decir, pareja, madre/padre, hijo/hija)...)

Número de teléfono

Codigo de AREANúmero de teléfono

Detalles Demográficos

Cuál es tu estado civil?*

¿Dirías que eres:*

Cuál es su origen éthnico?*

¿Cual es tu nivel más alto de educación?*

SíNo

Información del Hogar

Indique los nombres y relaciones de la unidad familiar del paciente que vive en la casa. (incluya a todas las personas que figuran en su formulario de impuestos)*

Rows	Nombre del familiar en el hogar	Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)	Relación con el paciente (ej: yo, madre, hijo)	Número de seguro social (Si no, SSN, escriba "ninguno")
1
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3
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5
6

SíNo

Si reclamó a una persona en sus impuestos que no vive en el hogar, enumere las personas aquí:

Informacion de Empleo

Cual es su esatus de trabajo?*

SíNo

¿Cuánto tiempo llevas desempleado?*

(es decir, años/meses)

SíNo

Lugar de empleo*

Tiempo empleado*

(es decir, años/meses)

Número de teléfono del trabajo*

Codigo de AREANúmero de teléfono

¿Cuál es el estatus de trabajo de su cónyuge?*

¿Cuánto tiempo haestado desempleado su cónyuge?*

(es decir, años/meses)

¿Cuál es el lugar de empleo de su cónyuge?*

Tiempo empleado del cónyuge*

(es decir, años/meses)

Número de teléfono del trabajo del cónyuge*

Codigo de AREANúmero de teléfono

Información del Seguro

SíNo

Si aplico, y califico, cuando califico?*

SíNo

Si ha aplicado cuando:*

¿Cuándo y dónde fue la última vez que recibió servicios de atención médica?*

SíNo

SNAPGeneral Relief

Información de Ingresos
Para la siguiente sección, indique la cantidad de ingresos, antes de impuestos, obtenidos por TODAS LAS PERSONAS de la unidad familiar. Incluya los siguientes tipos de ingresos: sueldos/salario/trabajo por cuenta propia, manutención infantil/pensión alimenticia, intereses/dividendos, beneficios por incapacidad, beneficios de jubilación, ingresos del Seguro Social, beneficios de desempleo y cualquier otro tipo de ingreso. No incluya ingresos por préstamos.

Rows	Nombre de la persona recibiendo impuestos	Fuente de ingresos	Conque frequencia recibe estos ingresos?	Cantidad
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6

Si no recibe ingresos, ¿cómo proporciona alimento y refugio para usted o su familia?

Si no recibe ingresos, ¿cómo cubre otros gastos de la vida diaria (es decir, ayuda con facturas, medicamentos, etc.) para usted o su familia?

Carta de Empleo (en papel membretado del empleador)1040 Plus Schedules [Schedule-C Si es autónomo)Recibo de sueldoForma 4506-TCarta de concesión de desempleoCarta de la Agencia del Seguro SocialCarta de apoyo NOTARIADACarta de Adjudicación de Cupones de Alimentos

Puede cargar un comprobante de ingresos en este momento o puede proporcionar copias impresas en su evaluación.

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Yo, {Nombre completo}, certifico que la información contenida en este documento es precisa, según mi leal saber y entender. Entiendo que la información está sujeta a verificación. Entiendo que si mi situación financiera cambia o obtengo seguro médico, será necesario reevaluar mi estado de elegibilidad. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a LA CLÍNICA de cualquier cambio en mi situación financiera. Autorizo la divulgación de mis registros financieros (incluido el número de seguro social) a RX Partnership, las compañías farmacéuticas y Access Now y/o sus agentes para determinar mi elegibilidad para recibir asistencia financiera para medicamentos y verificación durante auditorías de rutina. Esta revisión es solo una verificación de elegibilidad. No es una garantía de que recibiré beneficios de ninguna fuente y LA CLÍNICA no ofrece tales garantías. Entiendo que la falsificación de la información enviada pondrá en peligro mi consideración para el programa.

Firma del Cliente [para firmar puede utilizar el ratón, el trackpad o el dedo en la pantalla táctil]*

Para firmar este formulario puede utilizar el ratón, el trackpad o el dedo en la pantalla táctil.

Día de entrega*

Consentimiento para contactar

Gracias! - Hemos recibido su SUPLEMENTO PARA LOS MIEMBROS DEL HOGAR.

☑ REGISTRO UNIVERSAL [COMPLETADO]

☑ Miembros Suplementarios del Hogar [COMPLETADO]

(3)ACUERDOS DE CONSENTIMIENTO

Haga clic en SIGUIENTE para comenzar la parte 3 - ACUERDOS DE CONSENTIMIENTO.

Nuestro proceso de solicitud en línea consta de tres partes. Cada una de nuestras cuatro partes de la solicitud debe ser presentada para que su solicitud sea procesada por un coordinador de registro.

CONSENTIMIENTO PARA CONTACTAR

Por favor, indique cómo podemos ponernos en contacto con usted mediante:

Teléfono

Texto

Correo electrónico

Correo estándar