Gracias por tomarse el tiempo para responder estas preguntas. Al hacer esto, podrá ayudarnos en el futuro con las pruebas previas. La prueba previa es cuando proporciona reacciones o respuestas a un folleto, volante u otro material impreso. Esto nos ayuda a crear cosas atractivas, que tengan sentido y que satisfagan las necesidades de las personas a las que está destinado. Para ello te enviaremos una tarjeta de regalo de $10. Su información de contacto se mantendrá privada en un archivo seguro y no se compartirá. Solo nos comunicaremos con usted cuando tengamos mensajes/materiales para que los revise; esto sucede una vez que hayamos creado algo nuevo. Luego recibirás un correo electrónico con los mensajes/materiales y 7 preguntas para responder. Después de devolver sus respuestas, se le entregará una tarjeta de regalo de $5 por su tiempo. Cada vez que revise nuestros mensajes/materiales, obtendrá una nueva tarjeta de regalo de $5.
¿Cuál es su nombre?
¿Cuál es la dirección en la que recibe el correo? Así es como usted recibe correo incluyendo incentivos de Salud Pública del Condado de Sauk
¿Cuál es el mejor número de teléfono para contactarle?
¿Cuál es tu dirección de correo electrónico?
¿En qué ciudad vive?
Seleccione el rango que mejor describa su edad:
Please Select
18-25
26-35
36-50
50-64
65+
Prefiero no contestar
¿Cuál es el grado o nivel de estudios más alto que ha completado?
Please Select
Ninguno
8º grado o menos
Algo de bachillerato
Diploma de Bachillerato
GED o equivalente
Algunos estudios universitarios, pero sin titulación
Título de asociado
Licenciatura
Algunos cursos de posgrado, pero sin título
Título de posgrado
Prefiero no contestar
¿Cuáles su estado civil?
Please Select
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Separado/a
Nunca se ha casado
Vive con su pareja, pero no está casado/a
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Es usted de origen Hispano o Latino/Latinx?
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Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Cuál de las siguientes opciones utilizaría para describir su identidad racial principal?
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiatico
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otras islas del Pacifico
Blanco
No lo sé
Prefiero no contestar Type option 1
Other
¿Qué idioma (s) habla habitualmente en casa? [elija TODAS LAS QUE APLIQUEN]
Ingles
Espanol
No lo sé
Prefiero no contestar
Other
¿Cuál fue su sexo asignado al nacer?
Please Select
Masculino
Femenino
No lo sé
Prefiero no contestar
Se Considera
Please Select
Mujer
Hombre
Transexual
No binario/no conforme
Prefiero no contestar
¿Tiene uno o más hijos?
Please Select
Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Alguna vez dio pecho a su hijo (s)?
Please Select
Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
No Aplicable
¿Siente que puede acceder y pagar el cuidado de niños si lo necesita?
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Yes Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
No Aplicable
Participa o ha participado en la Asociación de Enfermeras y Familias (NFP), Women, Infants & Children (WIC) o Coordinación de Cuidado Prenatal (PNCC)
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Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Usted o un ser querido ha luchado alguna vez contra el consumo de sustancias?
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Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Ha tenido problemas de salud mental/emocional y/o de bienestar?
Please Select
Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Es usted dueño del lugar donde vive actualmente, incluyendo el estar pagando una hipoteca?
Please Select
Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
¿Se considera agricultor o trabaja en el sector agrario?
Please Select
Sí
No
No lo sé
Prefiero no contestar
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