Formulaire d'inscription LA BEILLOISE

Formulaire d'inscription LA BEILLOISE

Dimanche 10 mars 2024- à partir de 20h les inscriptions ne seront plus prises en compte
NOM(S) / Apellidos*
En majuscule
PRENOM(S) / Nombre*
En majuscule
SEXE*

FM
ANNEE DE NAISSANCE*
DISTANCE*

21 km (né(e) en 2006 et avant)10 km (né(e) en 2008 et avant)5 km (né(e) en 2010 et avant)2,5 km découverte et enfants
Type de licence*
FFS (licence compétiteur) - LCN (licence carte neige) - FFH (licence handisport) - FAE (licence andorrane) - FNL (licence espagnole) - EXT (non licencié)
Numéro de licence
Club*
Club non proposé dans la liste précédente :
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone*
Email*
exemple@exemple.com
TARIFS INSCRIPTIONS :
- 5km : 10€ (+11€ pour les non-licenciés (ticket course))
- 10 et 21km : 20€ (+11€ pour les non-licenciés (ticket course))
- 2,5km découverte : 5€
Compris dans l'inscription du 5, 10 et 21km une paire de gants ou un bonnet.

Réglement par virement bancaire ou sur place le 9/03 lors du retrait des dossards.

Supplément de 5€ pour les inscriptions sur place le 10/03

RIB pour le règlement par virement :

ASS SKI CLUB BEILLE

IBAN : FR76 1660 7000 9378 1216 9996 772

BIC : CCBPFRPPPPG

Merci d'indiquer obligatoirement comme intitulé : "NOM-DISTANCE"
Règlement :*

10€ - 5km licencié21€ - 5km non licencié ou LCN20€ - 10km et 21km licencié31€ - 10km et 21km non licencié ou LCN5€ - 2,5km découverte
Mode de règlement :*

Prévoir chèque ou l'appointSur place le 9/03 entre 14h et 17h ou le 10/03 de 8h30 à 9h30 lors du retrait des dossards
CERTIFICAT MEDICAL pour les non-licenciés ou les licences CARTE-NEIGE :

Pour les non-licenciés ou les licenciés CARTE-NEIGE il est impératif de présenter un certificat médical ou l'attestation de renseignement du questionnaire de santé si toutes les réponses sont négatives aux questionnaires de santé des majeurs ou des mineurs que vous trouverez aves les liens ci-dessous :
Certificat médical ou attestation de renseignement du questionnaire de santé pour les non-licenciés et les licenciés Carte Neige à déposer ici ou à fournir lors de la récupération des dossards

Cancelof
Si vous rencontrez des problèmes ou avez une remarque particulière à faire concernant l'inscription vous pouvez contacter Annie par mail à anniebosc@aol.com ou au +33 6 45 24 58 77
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