LE PALABRE - Dossier d'inscription 2024 (1 par famille)

LE PALABRE CENTRE SOCIO CULTUREL
ACCUEILS DE LOISIRS

DOSSIER D'INSCRIPTION
Nom du dossier :

Prénom(s)Nom(s) de famille
ADHERENT / REPSONSABLE LEGAL / ADULTE 1 :
Nom*
Prénom*
Nom de jeune fille
Statut*

PèreMèreTuteurAutre
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Email*
exemple@exemple.com
Numéro de portable*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Numéro du domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Situation :*

Marié(e)Pacsé(e)ConcubinageDivorcé(e)Séparé(e)CélibataireVeuf(ve)
Profession*
Employeur
Numéro tél professionnel
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
N° sécurité sociale*
ADULTE 2 :
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Statut

PèreMèreTuteurAutre
Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Email
exemple@exemple.com
Numéro de portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Numéro du domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Situation :

Marié(e)Pacsé(e)ConcubinageDivorcé(e)Séparé(e)CélibataireVeuf(ve)
Profession
Employeur
Numéro tél professionnel
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
N° sécurité sociale
INFORMATIONS FINANCIERES :
Régime allocataire :*

CAFMSAAutre
N° Allocataire*
N° de dossier
Nombre d'enfants à charge*
Date de calcul QF

JourMoisAnnée
Date
Quotient familial en €
Si pas de QF CAF ou MSA dernier revenu fiscal de référence en €
Nombres de parts
ASSURANCE :
Une attestation d'assurance est à fournir pour le dossier.
Nom de l'assureur :
N° de police d'assurance :
Type d'assurance :

Responsabilité CivileAssurance Extrascolaire (vacances) et Périscolaire (mercredis)
Date de validité :

JourMoisAnnée
Date
ENFANTS :
Les allergies doivent être reportées sur la fiche sanitaire de l'enfant.
Nom :
Prénom :
Fille / Garçon :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Fille / Garçon :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Fille / Garçon :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Fille / Garçon :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Fille / Garçon :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Fille / Garçon :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
AUTORISATIONS :

Je soussigné(e) {nom} {prenom} déclare avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur des accueils de loisirs du Centre Socio-Culturel Le Palabre et :
- Autorise mon enfant à participer aux différentes activités, sorties et voyages organisées par le Centre Socio-Culturel durant le séjour et la période d'inscription.
- Décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d'accident qui pourrait survenir avant la venue et après le départ de l'accueil de loisirs.
- Autorise, en cas d'urgence, le directeur de l'accueil de loisirs à faire pratiquer les interventions chirurgicales et à faire prescrire tout traitement nécessaire à l'état de santé de mes enfants.
- M'engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés par les organisateurs en raison des soins engagés.
- Autorise le Centre Socio-Culturel à traiter sur un support informatique les informations concernant mon adhésion. Je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations me concernant.
- En cas de non paiement, j'autorise le prélèvement des sommes dues sur mes prestations familiales.
MENTIONS RGPD :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le centre socioculturel Le Palabre dans le but de recueillir les informations nécessaires aux inscriptions des activités du secteur enfance jeunesse, ainsi que leurs bons fonctionnements. Elles sont conservées pendant 4 ans maximum et sont destinées aux secrétariats du CSC Le Palabre ainsi qu'aux salariés des centres de loisirs. Conformément aux lois "Informatique & Liberté" et "RGPD" , vous pouvez exercer vos droits d'accès aux données, de rectification ou d'opposition en contactant le secrétariat enfance jeunesse : 04.75.35.28.73 ou secretariatej.csc@gmail.com
Soussigné(e)*

PrénomNom de famille
SIGNATURE / MENTION LU ET APPROUVÉ :
Fait à*
Le :*

JourMoisAnnée
Date
Mention Lu et approuvé :*
Signature du responsable légal*

Effacer
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Vous pouvez aussi enregistrer votre document en cours afin de pouvoir finir de le compléter plus tard.

Pour le premier dossier d'inscription, il est obligatoire de venir le déposer en personne au secrétariat.

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ADULTE 2 :

INFORMATIONS FINANCIERES :

ASSURANCE :

ENFANTS :

SIGNATURE / MENTION LU ET APPROUVÉ :