LE PALABRE - Dossier d'inscription 2026 (1 par famille)

LE PALABRE CENTRE SOCIO CULTUREL
INSCRIPTION ACCUEILS DE LOISIRS

EXTRASCOLAIRE & PERISCOLAIRE
ADHÉRENT / REPSONSABLE LÉGAL / ADULTE 1 :
Nom*
Prénom*
PèreMèreTuteurAutre
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Email*
exemple@exemple.com
Numéro de portable*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Marié(e)Pacsé(e)ConcubinageDivorcé(e)Séparé(e)CélibataireVeuf(ve)
Profession*
Employeur
Numéro tél professionnel
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
N° sécurité sociale*
ADHÉRENT / REPSONSABLE LÉGAL / ADULTE 2 :
Nom
Prénom
PèreMèreTuteurAutre
Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Email
exemple@exemple.com
Numéro de portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Marié(e)Pacsé(e)ConcubinageDivorcé(e)Séparé(e)CélibataireVeuf(ve)
Profession
Employeur
Numéro tél professionnel
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
N° sécurité sociale
QUOTIENT FAMILIAL (Obligatoire pour le calcul du tarif applicable) :
CAFMSAAutre
N° Allocataire*
N° de dossier
Quotient familial en €
Si pas de QF CAF ou MSA dernier revenu fiscal de référence en €
Nombres de parts
ENFANT(S) uniquement pour l'accueil de loisirs :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

JourMoisAnnée
Date
Choix du repas :
Pour les repas nous proposons trois choix possibles : classique, sans viande ou végétarien (sans viande et sans poisson)
Ecole fréquentée :
AUTORISATIONS RÉGLEMENTAIRES :
Soussigné(e)*

PrénomNom de famille
Autorise mon/mes enfant(s) à participer à l’ensemble des activités proposées dans le cadre de l’ACM(Accueil Collectif de Mineurs)Autorise mon/mes enfant(s) à participer aux sorties organisées dans le cadre du projet pédagogiqueAutorise mon/mes enfant(s) à utiliser les transports collectifs lorsque cela est nécessaire (bus, minibus,transports publics)Autorise la direction à prendre toute décision médicale urgente (consultation, hospitalisation, interventionchirurgicale si nécessaire et m’engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés parles organisateursAutorise mon enfant(s) à rentrer seul après les activités de l’ACM (uniquement à partir de 10 ans)Autorise le secrétariat à consulter mon dossier allocataire par le biais du serveur CAFPRO, afin d’accéder aux ressources à prendre en compte pour le calcul des tarifs et dans le respect strict de la confidentialité
AutoriseN'autorise pas
SIGNATURE / MENTION LU ET APPROUVÉ :
l’exactitude des renseignements fournis sur cette fiche d’inscriptionavoir pris connaissance du règlement intérieur et des projets pédagogique des accueils de loisirs
Fait à*
Le :*

JourMoisAnnée
Date
Mention Lu et approuvé :*
Signature du responsable légal*

Effacer
MENTIONS RGPD :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le centre socioculturel Le Palabre dans le but de recueillir les informations nécessaires aux inscriptions des activités du secteur enfance jeunesse, ainsi que leurs bons fonctionnements. Elles sont conservées pendant 4 ans maximum et sont destinées aux secrétariats du CSC Le Palabre ainsi qu'aux salariés des centres de loisirs. Conformément aux lois "Informatique & Liberté" et "RGPD" , vous pouvez exercer vos droits d'accès aux données, de rectification ou d'opposition en contactant le secrétariat enfance jeunesse : 04.75.35.28.73 ou secretariatej.csc@gmail.com
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INSCRIPTION ACCUEILS DE LOISIRS

ADHÉRENT / REPSONSABLE LÉGAL / ADULTE 1 :

ADHÉRENT / REPSONSABLE LÉGAL / ADULTE 2 :

QUOTIENT FAMILIAL (Obligatoire pour le calcul du tarif applicable) :

ENFANT(S) uniquement pour l'accueil de loisirs :

AUTORISATIONS RÉGLEMENTAIRES :

SIGNATURE / MENTION LU ET APPROUVÉ :