Antrag auf Netzwerkpartnerschaft für Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen im "Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online" (BENNO)

Antrag auf Netzwerkpartnerschaft für Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen im "Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online" (BENNO)
Segeberger Kliniken GmbH / Neurologisches Zentrum

Fachklinik für Parkinson und Bewegungsstörungen

Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online

Hamdorfer Weg 3

23795 Bad Segeberg

E-Mail:kontakt@benno.sh

FAX: 04551 802 5905
Die nachfolgenden Daten werden ausschließlich für Zwecke der Organisation und Durchführung der Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen im Rahmen des "Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online" gespeichert, verarbeitet und verwendet. Ansonsten gelten die Nutzungsbedingungen gem. Anlage 1 (siehe pdf).
Titel
Vorname, Name
Berufsbezeichnung/ Tätigkeitsfeld
Name der Organisation/ Einrichtung (sofern zutreffend)
Anschrift (dienstlich)
Telefon (dienstlich)
Fax (dienstlich)
E-Mail (dienstlich)
beispiel@beispiel.de
Einheitliche Fortbildungsnummer - EFN (sofern zutreffend)
Bitte lesen Sie sich die Nutzungsbedingungen und den Datenschutz durch.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich weiterhin mit der namentlichen Benennung als Partner und Partnerin des "Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online" im Rahmen des Außenauftrittes des Netzwerkes einverstanden (bitte Zutreffendes ankreuzen):
Mit meiner Unterschrift beantrage ich die Netzwerkpartnerschaft für Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen im "Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online". Die Informationen zu den Nutzungsbedingungen zum "Bewegungsstörungen Netzwerk Nord Online" der Segeberger Kliniken GmbH (Anlage 1) sowie zum Datenschutz im Zusammenhang mit der Nutzung von "Zoom" (Anlage 2) habe ich gelesen und erkläre mich mit diesen einverstanden.
Unterschrift:
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