Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique - formulaire d'enregistrement des valorisateurs

Formulaire d'enregistrement des valorisateurs
****** AVIS IMPORTANT ******

Avant de remplir le Formulaire d'enregistrement des valorisateurs, veuillez vous assurer d'avoir sous la main les documents suivants en format PDF: votre certificat d'assurance civile et environnementale, votre ou vos autorisation(s) d'opération gouvernementale(s), et votre(vos) convention(s) des valorisateurs complétée(s), signée(s) et initialisée(s) à chaque page. Une convention des valorisateurs propre à chaque province pour laquelle vous cherchez à vous enregistrer est requise. Les conventions des valorisateurs sont disponibles dans l'onglet "valorisateurs" de la page "partenaires" sur notre site web. Tous ces documents doivent être joints au présent formulaire d'enregistrement des valorisateurs.
Nom légal de la compagnie:*
Adresse*

Adresse civique

Adresse civique (ligne 2)

Ville Province/État

Code postal
Téléphone à afficher sur notre site*

indicatif régional# téléphone
Poste (si applicable)

Personne contact*
Titre*
Adresse courriel du contact*
Téléphone du contact*

Indicatif régional# téléphone
Poste (si applicable)

Dans quelle(s) province(s) ont été récupérés les produits visés par le programme de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique que votre entreprise valorise?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
Note importante: Vous avez l'obligation de vous enregistrer comme valorisateur dans chacune des provinces où le récupérateur a effectué la cueillette des produits qu'il vous livre.

Indiquez l'adresse des installations où vous valorisez des produits de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique. (listez toutes les adresses applicables)*
Joindre le permis ou l'approbation d'opération gouvernementale de chaque site où vous valorisez des produits visés par la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique.*

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez attacher plus d'un fichier Cancelof
Avez-vous des permis municipaux pour les sites où vous valorisez des produits visés par la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique?*

OuiNon
Veuillez joindre une copie de votre ou vos permis municipal (municipaux).*

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Pour chaque site, décrivez brièvement les mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex.bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc).*
Pour chaque site, indiquez brièvement quelles sont les exigences provinciales ou fédérales pour y entreposer et y valoriser les produits pour lesquels vous vous enregistrez auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique. *
Êtes-vous tenu de produire un rapport à une instance gouvernementale pour votre ou vos site(s) d'entreposage ou de valorisation?*

OuiNon
Pour chaque site, précisez quel(s) type(s) de rapport(s) sont requis et la fréquence à laquelle vous devez produire ces rapports.*

Pour chaque site mentionné précédemment, à quand remonte la dernière inspection par une instance gouvernementale de vos opérations en lien avec la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique. Spécifiez l'adresse, le mois et la date d'inspection. *
Au cours des deux dernières années, est-ce que votre entreprise a fait l'objet d'avis d'infraction émis par une autorité gouvernementale en rapport avec les activités pour lesquelles vous souhaitez vous enregistrer auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique?*

OuiNon
Joindre une copie de votre ou vos avis d'infraction.*

Attachez votre(vos) fichier(s)
Vous pouvez attacher plus d'un fichier Cancelof
Pour chacun des sites pour lesquels vous avez reçu un avis ou des avis d'infraction, expliquez brièvement les mesures implémentées pour corriger la situation. *

Chaque enregistrement provincial auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique requière sa propre convention des valorisateurs signée et initialisée. Toutes les conventions des valorisateurs provinciales sont disponibles dans l'onglet "valorisateurs" de la page "partenaires" sur la page provinciale du site web de l'association.
Veuillez joindre votre convention des valorisateurs du NB signée et initialisée.*

Attachez votre fichier

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Veuillez joindre votre convention des valorisateurs du NL signée et initialisée.*

Attachez votre fichier

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Veuillez joindre votre convention des valorisateurs du NS signée et initialisée.*

Attachez votre fichier

Cancelof
Veuillez joindre votre convention des valorisateurs du PE signée et initialisée.*

Attachez votre fichier

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Attachez votre(vos) certificat(s) d'assurance civile et environnementale.*

Attachez votre(vos) fichier(s)
Vous pouvez attacher plus d'un fichier Cancelof

Pour quel(s) produit(s) souhaitez-vous être enregistré en tant que valorisateur auprès de la Société de gestion des huiles usagées de l'Atlantique?*

HUILES USAGÉESGLYCOLS (ANTIGELS) USAGÉSFILTRES USAGÉSCONTENANTS* USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL**CONTENANTS USAGÉS AÉROSOLS***
*Les contenants visés jusqu'à 250L de capacité sont éligibles aux subsides à la récupération au Nouveau-Brunswick et à l'Île-du-Prince-Édouard. En Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve-et-Labrador, les contenants visés éligibles aux subsides à la récupération se limitent à 50L de capacité et moins.

**Les contenants de fluide d'échappement diesel ne sont pas applicables à Terre-Neuve-et-Labrador.

***À Terre-Neuve-et-Labrador, seulement les contenants aérosols de lubrifiants et de nettoyant à freins sont applicables; Au Nouveau-Brunswick, à l'Île-du-Prince-Édouard et en Nouvelle-Écosse, seulement les contenants aérosols de lubrifiants et de nettoyants de pièces automobiles sont applicables.

Vous valoriserez des HUILES USAGÉES en provenance de quelle(s) province(s) parmi les suivantes?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
Parmi les options suivantes, choisissez le(s) type de valorisation d'HUILES USAGÉES qui correspond(ent) à vos opérations.*

Valorisation énergétiqueRegénérationReraffinage

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des HUILES USAGÉES à des fins ÉNERGÉTIQUES?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous valorisez des HUILES USAGÉES à des fins ÉNERGÉTIQUES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'huiles usagées que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement les installations et équipements de VALORISATION ÉNERGÉTIQUE des HUILES USAGÉES.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Vos équipements de combustion sont-ils conforment aux Règlements provinciaux applicables?*

OuiNon
Bénificiez-vous d'un droit acquis pour votre fournaise?*

OuiNon
Comment vous assurez-vous que les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs et qui seront utilisées à des fins ÉNERGÉTIQUES respectent les normes de brûlage du Règlement provincial applicable? *
Le réservoir d'alimentation et le raccord du réservoir au brûleur sont-ils munis d'un système de prise d'échantillons?*

OuiNon
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des HUILES USAGÉES à des fins de REGÉNÉRATION?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous REGÉNÉREZ des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'huiles usagées que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement les installations et équipements de REGÉNÉRATION des HUILES USAGÉES.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Réalisez-vous un contrôle de qualité sur les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité des HUILES USAGÉES reçues de la part des récupérateurs.*
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Depuis combien de temps votre entreprise RERAFFINE-t-elle les HUILES USAGÉES?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous RERAFFINEZ des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'huiles usagées que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement les méthodes, installations et équipements de RERAFFINAGE des HUILES USAGÉES.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Réalisez-vous un contrôle de qualité sur les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité des HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs.*
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Vous valoriserez des FILTRES USAGÉS provenant de quelle(s) province(s) parmi les suivantes?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des FILTRES USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valoriserez des FILTRES USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de filtres usagés que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement la(les) méthode(s), les installations et équipements de la valorisation des FILTRES USAGÉS.*
Expliquez brièvement comment s'effectue le suivi des lots de FILTRES USAGÉS reçus de chaque récupérateur. *
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Comment les huiles générées par le processus de valorisation sont-elles gérées?*
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Vous valoriserez des CONTENANTS* USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL** provenant de quelle(s) province(s) parmi les suivantes?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouvelle-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
*Les contenants visés jusqu'à 250L de capacité sont éligibles aux subsides à la récupération au Nouveau-Brunswick et à l'Île-du-Prince-Édouard. En Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve-et-Labrador, les contenants visés éligibles aux subsides à la récupération se limitent à 50L de capacité et moins.

**Les contenants de fluide d'échappement diesel ne sont pas applicables à Terre-Neuve-et-Labrador.
Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des CONTENANTS USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valoriserez des CONTENANTS USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL USAGÉS que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement la(les) méthode(s), les installations et équipements de la valorisation de CONTENANTS USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL.*
Expliquez brièvement comment s'effectue le suivi des lots de CONTENANTS USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL reçus de chaque récupérateur.*
Précisez brièvement la méthode d’échantillonnage et d'analyse des CONTENANTS USAGÉS D'HUILE, DE GLYCOL ET DE FLUIDE D'ÉCHAPPEMENT DIESEL utilisée après leur valorisation pour confirmer l'atteinte des critères.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Comment les eaux huileuses générées par le processus de valorisation sont-elles gérées?*
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Quelle méthode préférez-vous pour recevoir vos paiements (pour la valorisation des contenants en plastique seulement)?*

Par chèquePar transfert de fonds électronique
Joindre un spécimen de chèque pour recevoir des paiements par transfert de fonds électroniques*

Attachez votre fichier

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Vous valoriserez des CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS*** provenant de quelle(s) province(s) parmi les suivantes?*

Île-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-Labrador
***À Terre-Neuve-et-Labrador, seulement les contenants aérosols de lubrifiants et de nettoyant à freins sont applicables; Au Nouveau-Brunswick, à l'Île-du-Prince-Édouard et en Nouvelle-Écosse, seulement les contenants aérosols de lubrifiants et de nettoyants de pièces automobiles sont applicables.
Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valoriserez des CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement la(les) méthode(s), les installations et équipements de la valorisation de CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS.*
Expliquez brièvement comment s'effectue le suivi des lots de CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS reçus de chaque récupérateur.*
Précisez brièvement la méthode d’échantillonnage et d'analyse des CONTENANTS USAGÉS D'AÉROSOLS utilisée après leur valorisation pour confirmer l'atteinte des critères.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Nom du signataire*
Titre du signataire*
Je, {signatoryName}, {signatoryTitle}, déclare être dûment autorisé à agir aux présentes et certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte.
Signature*
Signature*

Je confirme cette signature.
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