ลงทะเบียนเข้าร่วมการอบรมเชิงปฏิบัติการ ค่ายเขตร้อน TropMed Camp
ชื่อ-สกุลภาษาไทย *ไม่ใส่คำนำหน้า*
*
ชื่อ
นามสกุล
ชื่อ-สกุลภาษาอังกฤษ *ไม่ใส่คำหน้า*
*
First Name
Last Name
ชื่อเล่น
*
Email
*
example@example.com
ระดับชั้น (หรือเทียบเท่า) ปีการศึกษาปัจจุบัน
*
ม.4
ม.5
ม.6
อื่นๆ
โรงเรียน *ไม่ต้องพิมพ์คำว่าโรงเรียนนำหน้า
*
เบอร์โทรศัพท์ส่วนตัวที่สามารถติดต่อได้
*
Please enter a valid phone number.
เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง (กรณีฉุกเฉิน)
*
Please enter a valid phone number.
Back
Next
ระบุ ชื่อ-นามสกุล ที่ต้องการระบุในใบประกาศนียบัตร
*
โปรดชำระค่าลงทะเบียนเพื่อยืนยันสิทธิ์เข้าร่วมอบรม โดยชำระที่บัญชี คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล เท่านั้น📌เมื่อชำระเงินเรียบร้อยกรุณาส่งหลักฐานยืนยันการชำระเงิน
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จรับเงิน
*
บ้านเลขที่
ซอย/ถนน
ตำบล/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
ทางภาควิชาอายุรศาสตร์เขตร้อน จะไม่เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ให้แก่บุคคลอื่น ยกเว้นภาพถ่ายบุคคลระหว่างเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆ ลงสื่อสังคม หรือ โซเชียลมีเดีย ซึ่งภาพที่เผยแพร่ออกไปมีจุดประสงค์เพื่อการประชาสัมพันธ์เท่านั้น เป็นไปตามหลักเกณฑ์ข้อยกเว้นใน พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.๒๕๖๒ มาตรา ๔ (๓) เพื่อกิจการด้านสื่อมวลชน
*
รับทราบและยินยอม
Submit
Should be Empty: