EPIC Registration Form (Spanish)

Solicitud de información de clase para padres EPIC
¿Es un padre, cuidador o tutor?*

SiNo
Nombre de la participante de la clase*

Nombre de pilaSegundo nombreApellido Nombre
Fecha de nacimiento*

MESDÍAAÑO
Género*
Eres Hispano o Latino?*

SiNo
Direccion de casa*

Dirección (Línea 1)

Dirección (Línea 2)

CiudadEstado

Código postal
Condado*

JeffersonShelby
Correo electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono*
Format: (000) 000-0000.
Soy un*
Edades de los niños (Escriba su respuesta aquí, separe las edades de varios niños con una coma)*
What language parenting class would you prefer to attend?*

InglésEspañolSin preferencias
¿Cuál es tu lugar de clase preferido?*

Centro de recursos familiares del condado de JeffersonSociedad de Ayuda Infantil de Alabama (Birmingham)
¿Cuál es tu horario de clase preferido?*

MañanaTardeNoche
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