ATARRABIA 2024 INSCRIPCIÓN

1
Nombre y apellidos del estudiante* Este campo es obligatorio.Indicar nombre y apellidos tal cual figuran en el DNI, PASAPORTE O LIBRO DE FAMILIA.
Nombre
Apellidos
2
DNI/ pasaporte del estudiante
D.N.I.
PASAPORTE
3
Curso y Clase a la que va su hijo-a* Este campo es obligatorio.Indique el curso al que va su hij@:Ejemplo: 2º B
4
Fecha de nacimiento del estudiante* Este campo es obligatorio.Fecha de nacimiento del participante.
Día
Mes
Año
5
Teléfono del estudiante
Favor ingrese un número de teléfono válido.
6
Nombre madre* Este campo es obligatorio.
Nombre
Apellidos
7
DNI madre * Este campo es obligatorio.Indicar D.N.I./pasaporte con letra: ej. 33433254-T
8
Teléfono de la madre* Este campo es obligatorio.
Favor ingrese un número de teléfono válido.
9
Nombre padre* Este campo es obligatorio.
Nombre
Apellidos
10
DNI padreIndicar D.N.I./pasaporte con letra: ej. 33433254-T
11
Teléfono del padre
Favor ingrese un número de teléfono válido.
12
E-MAIL PARA COMUNICACIONES.* Este campo es obligatorio.AUTORIZO ENVÍO DE PASARELA DE PAGO DESDE VIAJES EROSKI Y COMUNICACIONES MASINGLÉS
ejemplo@ejemplo.com
13
PASAPORTE o DNI o NIE* Este campo es obligatorio.
Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo: 10.6MB
Cancelof
14
Padece actualmente el participante alguna enfermedad o sigue alguna dieta especial?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
15
En caso de otras enfermedades o dietas especiales o mayores detalles, por favor indique a continuación: En caso de solicitar dietas especiales, indíquelo por favor. Suplemento 30 €.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
16
Historial médico (de no haber nada reseñable, dejar la palabra "nada")* Este campo es obligatorio.
Nada
17
Seleccione si el participante tiene alguna de estas alergias:ALERGIAS
Alergia a los gatos/ Cat allergy
Alergia al polvo/allergy to dust mites
Alergia a los perros/ Dog Allergy
Alergia a las graneas/Allergy to grasses
Alergia al polen/ Allergy to polen
Alergia primaveral /Spring allergy
Alergia a la penicilina/ Allergy to penicillin
Alergia a a la Amoxicilina/ Allergy to Amoxicilina
Alergia al ibuprofeno/ Allergy to ibuprofen
Alergia productos químicos/ Allergy to chemical products
Gastroenteritis agudas/ Acute gastroenteritis
Epilepsia/ Epilepsy and Seizures
Asperger/ Asperger syndrome
18
Seleccione en el caso de dietas especiales /Special DietsDietas especiales
Celíaco/gluten free diet. (suplemento 30 €)
Intolerancia a lactosa/lactose free diet  (suplemento 30 €)
Vegetariano/ Vegetarian  (suplemento 30 €)
Vegano/ Vegan (suplemento 30 €)
Alergia frutos secos/ Allergy to nuts  (suplemento 30 €)
Alergia al huevo/ Egg intolerance (suplemento 30 €)
19
Enfermedades / DiseasesEnfermedades
Asma/ Asthma
Dermatitis atópica/ atopic dermatitis
Artritis reumática/ Rheumatic arthritis.
Esofagitis eosinofílica/ Eosinophilic esophagitis
TDAH/ADHD
Cardiopatía congénita/ Congenital Heart disease
Sindrome Raynaud/ Raynaud Syndrome
Hipotiroidismo/ Hypotiroidism
Enfermedad de Crohn/ Crohn´s diese
Alergia picaduras avispa/ Allergy to wasp
Diabetes
Vertigo/ Dizziness
20
¿Sigue algún tratamiento farmacológico?
SÍNO
21
¿Sigue algún tratamiento farmacológico?EN CASO AFIRMATIVO indicar cuál y detalles
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
22
Presenta algún tipo de diversidad funcional?
SÍNO
23
¿Presenta algún tipo de diversidad funcional?EN CASO AFIRMATIVO indicar cuál y detalles
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
24
Acepto la protección de datos y condiciones del programa* Este campo es obligatorio.Toda la información la puede consultar en https://www.masirlanda.com/atarrabia
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