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ATARRABIA 2024 INSCRIPCIÓN
VIAJE A IRLANDA
24
Preguntas
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1
Nombre y apellidos del estudiante
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Este campo es obligatorio.
Indicar nombre y apellidos tal cual figuran en el DNI, PASAPORTE O LIBRO DE FAMILIA.
Nombre
Apellidos
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2
DNI/ pasaporte del estudiante
D.N.I.
PASAPORTE
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3
Curso y Clase a la que va su hijo-a
*
Este campo es obligatorio.
Indique el curso al que va su hij@:Ejemplo: 2º B
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4
Fecha de nacimiento del estudiante
*
Este campo es obligatorio.
Fecha de nacimiento del participante.
-
Día
Mes
Año
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5
Teléfono del estudiante
Favor ingrese un número de teléfono válido.
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6
Nombre madre
*
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Nombre
Apellidos
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7
DNI madre
*
Este campo es obligatorio.
Indicar D.N.I./pasaporte con letra: ej. 33433254-T
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8
Teléfono de la madre
*
Este campo es obligatorio.
Favor ingrese un número de teléfono válido.
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9
Nombre padre
*
Este campo es obligatorio.
Nombre
Apellidos
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10
DNI padre
Indicar D.N.I./pasaporte con letra: ej. 33433254-T
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11
Teléfono del padre
Favor ingrese un número de teléfono válido.
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12
E-MAIL PARA COMUNICACIONES.
*
Este campo es obligatorio.
AUTORIZO ENVÍO DE PASARELA DE PAGO DESDE VIAJES EROSKI Y COMUNICACIONES MASINGLÉS
ejemplo@ejemplo.com
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13
PASAPORTE o DNI o NIE
*
Este campo es obligatorio.
Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo
: 10.6MB
Buscar archivos
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of
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14
Padece actualmente el participante alguna enfermedad o sigue alguna dieta especial?
*
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SÍ
NO
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15
En caso de otras enfermedades o dietas especiales o mayores detalles, por favor indique a continuación:
En caso de solicitar dietas especiales, indíquelo por favor. Suplemento 30 €.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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16
Historial médico (de no haber nada reseñable, dejar la palabra "nada")
*
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Nada
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17
Seleccione si el participante tiene alguna de estas alergias:
ALERGIAS
Alergia a los gatos/ Cat allergy
Alergia al polvo/allergy to dust mites
Alergia a los perros/ Dog Allergy
Alergia a las graneas/Allergy to grasses
Alergia al polen/ Allergy to polen
Alergia primaveral /Spring allergy
Alergia a la penicilina/ Allergy to penicillin
Alergia a a la Amoxicilina/ Allergy to Amoxicilina
Alergia al ibuprofeno/ Allergy to ibuprofen
Alergia productos químicos/ Allergy to chemical products
Gastroenteritis agudas/ Acute gastroenteritis
Epilepsia/ Epilepsy and Seizures
Asperger/ Asperger syndrome
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18
Seleccione en el caso de dietas especiales /Special Diets
Dietas especiales
Celíaco/gluten free diet. (suplemento 30 €)
Intolerancia a lactosa/lactose free diet (suplemento 30 €)
Vegetariano/ Vegetarian (suplemento 30 €)
Vegano/ Vegan (suplemento 30 €)
Alergia frutos secos/ Allergy to nuts (suplemento 30 €)
Alergia al huevo/ Egg intolerance (suplemento 30 €)
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19
Enfermedades / Diseases
Enfermedades
Asma/ Asthma
Dermatitis atópica/ atopic dermatitis
Artritis reumática/ Rheumatic arthritis.
Esofagitis eosinofílica/ Eosinophilic esophagitis
TDAH/ADHD
Cardiopatía congénita/ Congenital Heart disease
Sindrome Raynaud/ Raynaud Syndrome
Hipotiroidismo/ Hypotiroidism
Enfermedad de Crohn/ Crohn´s diese
Alergia picaduras avispa/ Allergy to wasp
Diabetes
Vertigo/ Dizziness
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20
¿Sigue algún tratamiento farmacológico?
SÍ
NO
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21
¿Sigue algún tratamiento farmacológico?
EN CASO AFIRMATIVO indicar cuál y detalles
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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22
Presenta algún tipo de diversidad funcional?
SÍ
NO
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23
¿Presenta algún tipo de diversidad funcional?
EN CASO AFIRMATIVO indicar cuál y detalles
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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24
Acepto la protección de datos y condiciones del programa
*
Este campo es obligatorio.
Toda la información la puede consultar en https://www.masirlanda.com/atarrabia
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