Femeie

1

Cum va numiti?* This field is required.

2

Sunteti fumatoare?* This field is required.

DANU

3

Aveti dintii colorati?* This field is required.

DANU

4

Cand ati fost ultima data la un control?* This field is required.

1 an sau mai putin

Mai putin de 6 luni

Mai mult de un an

5

Te vezi atragatoare cand zambesti?* This field is required.

Ma simt stanjenita

Nu zambesc deloc

6

Ce fel de zambet iti doresti cu adevarat?* This field is required.

Tip Hollywood

Foarte Alb

Natural

La aprecierea Medicului

7

Ce faci in privinta asta?* This field is required.

As dori o vizita la clinica in urmatoarea perioada

Am facut deja programare in alta parte

Vreau sa va cer o a doua opinie

8

Ce ai vrea sa imbunatatesti la zambetul tau?* This field is required.

Estetica

Functionalitate

Ambele

9

Mai exact?Te rugam sa completezi mai jos

10

Care este motivul pentru care nu aveti inca zambetul dorit?* This field is required.

Financiar

Teama de dentist

11

Sunteti dispusa sa veniti la o consultatie pentru a ne cunoaste?* This field is required.

Da

Inca nu am curaj

12

Ce asteptari aveti din punct de vedere al preturilor serviciilor noastre?* This field is required.

Ieftin si bun

Calitatea conteaza

13

Ce schimbare credeti ca va aduce in viata Dumneavoastra un nou zambet* This field is required.

Imi va alimenta mult increderea de sine

Voi avea un zambet sanatos

Ambele

14

In urma tratamentului estetic dentar ati putea fi o pacienta responsabila de noul zambet?* This field is required.

Foarte responsabila

Nu stiu in ce masura voi putea respecta recomandarile

15

Care este motivul pentru care ati ales sa vizitati pagina noastra?* This field is required.

Curiozitate

Recomandare

Social Media

Reclama

16

Telefon* This field is required.

17

Email

18

Doriti o rezervare rapida?Daca da, selecteaza data de mai jos, altfel apasa butonul finalizare.