CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM BERTIOGA
PROJETO SAÚDE MÓVEL
Data de realização do exame
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Mês
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Dia
Ano
Data
Nome completo
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Número do CPF
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Por favor insira um número válido.
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Número do SUS
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Por favor insira um número válido.
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Exame realizado
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Favor selecionar
EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA
EXAME DE ECOCARDIOGRAFIA
EXAME USG DOPPLER
EXAME DE MAPA
EXAME DE HOLTER
EXAME DE RAIO X
EXAME DE BERA
Exame realizado?
*
Sim
Não
Descrever exame:
inserir solicitação médica (SADT)
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Declaração de realização de exame
Declaro que realizei o exame acima no Centro de Diagnóstico por Imagem de Bertioga/SP.
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Sim
Não
AUTORIZO, ainda o uso de minha imagem em todo ou qualquer material entre fotos e documentos de divulgação dos trabalhos realizados pelo INTS/IRSI sem caráter comercial e de forma gratuita definitiva.
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Sim
Não
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