Frågeformulär inför utredning

Namn* Detta fält är obligatoriskt.Skriv ditt namn här. Det går bra att enbart skriva initialer om du vill.

Förnamn

Efternamn

OU, totalt (max: 36)Cut-off: 17 = Sannolikt ADHD; 24 = Mycket sannolikt ADHD

H/I, totalt (max: 36)Cut-off: 17 = Sannolikt ADHD; 24 = Mycket sannolikt ADHD

MejlAnge din mailadress här om du önskar bli kontaktad via mail.

exempel@exempel.se

TelefonnummerAnge ditt telefonnummer här om du önskar bli uppringd.

Vänligen skriv ett giltigt telefonnummer.

Kontaktorsak* Detta fält är obligatoriskt.Skriv kortfattat vad som gör att du vill genomgå en utredning. Beskriv symtom, problemområden eller hinder som du upplever i livet.

Frågeställning - DiagnosOm du misstänker att du har en specifik diagnos (eller flera) så kan du ange de/de här.

Har du genomgått utredning tidigare?

JANEJ

1. Hur ofta har du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett projekt när de mer krävande momenten är avklarade?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

2. Hur ofta har du svårigheter med att få ordning på saker och ting när du ska utföra en uppgift som kräver organisation?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

3. Hur ofta har du problem med att komma ihåg avtalade möten, t.ex. läkarbesök eller åtaganden?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

4. Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

5. Hur ofta händer det att du sitter och plockar med något, eller skruvar på dig och rör händer eller fötter när du sär tvungen att sitta stilla en längre stund?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

6. Hur ofta händer det att du känner dig överaktiv och tvungen att hålla igång, som om du gick på högvarv.* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

7. Hur ofta händer det att du gör slarvfel när du arbetar med en tråkig eller svår uppgift?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

8. Hur ofta händer det att du har svårt att hålla kvar uppmärksamheten när du utför tråkigt eller monotont arbete.* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

9. Hur ofta händer det att du har svårt att koncentrera dig på vad folk säger, även när de pratar direkt med dig?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

10. Hur ofta händer det att du förlägger eller har svårt att hitta saker hemma eller på arbetet?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

11. Hur ofta händer det att du distraheras av händelser eller ljud i din omgivning?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

12. Hur ofta händer det att du lämnar din plats under möten eller i andra situationer när du förväntas sitta kvar?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

13. Hur ofta händer det att du känner dig rastlös eller har svårt att sitta stilla?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

14. Hur ofta händer det att du har svårt att gå ner i varv och koppla av när du har en stund över?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

15. Hur ofta händer det att du kommer på dig själv med att prata för mycket i sociala situationer?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

16. Hur ofta händer det att du avslutar meningar åt dem du talar med, innan de själva hinner avsluta dem?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

17. Hur ofta händer det att du har svårt att vänta på din tur i situationer då det krävs?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

18. Hur ofta händer det att du avbryter/stör andra när de är upptagna?* Detta fält är obligatoriskt.Välj det alternativ som du tycker stämmer bäst för dig.

Aldrig

Sällan

Ibland

Ofta

Mycket ofta

Vill du lägga till något?Här kan du skriva eventuella frågor, tillägg eller önskemål.

Hur tyckte du det var att besvara dessa frågor?När du klickar på skicka in så samtycker du till att vi sparar och hanterar dina svar på ett säkert sätt, i enighet med gällande lagstiftning (patientdatalagen och GDPR). Du kan när som helst återkalla ditt samtycke och få dina uppgifter raderade från vårt datahanteringssystem.