Annual Health Assessment TB Screen - Russian

ЕЖЕГОДНЫЙ О ПР ОСНЫЙ ЛИСТ О З ДОРОВЬЕ Р

(Заполняется работником)
Имя сотрудника
Фамилия сотрудника
Последние четыре цифры SSN:
Дата рождения:

MonthDayYear
Пример: 02 23 1983
Дата: :

MonthDayYear
Пожалуйста, ВЫБЕРИТЕ правильный вариант. С чем вы сталкивались после последней проверки:
1. Были ли у вас тяжелые заболевания или случаи госпитализации?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
2. Были ли у вас операции в течение прошлого года?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
3. Были ли у вас травмы?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
4. Начинали ли вы прием новых препаратов?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
5. Изменялся ли ход имеющихся у вас заболеваний?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
6. Сталкивались ли вы с новыми болезнями?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
7. Обращались ли вы к врачу (за исключением осмотров и незначительных заболеваний)?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
8. Принимаете ли вы рецептурные или общедоступные препараты в настоящее время?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
9. Жалуетесь ли вы на кашель, сухость в горле или проблемы с дыханием?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
10. Страдаете ли вы от температуры или ночных потов?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
11. Есть ли у вас болезни или основания полагать, что вы не можете заниматься уходом на дому?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
12. Есть ли у вас текущие нерешенные проблемы со здоровьем?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
13. Страдаете ли вы от алкогольной зависимости, пристрастия к стимуляторам, антидепрессантам, наркотикам и другим средствам, которые могут повлиять на ваше поведение?

ДА, Если да, пожалуйста, предоставьте подробности:
Для сотрудников, получивших положительный анализ на туберкулез, но имеющих рентгеновский снимок здорового человека. Выберите один из вариантов: да или нет.
Вы замечали что-то из нижеперечисленного
1. Внезапная температура или жар:
2. Ночные поты:
3. Внезапное снижение веса:
4. Кашель в течение 3 и более нед:
5. Потерю аппетита:
6. Охриплость:
7. Кровянистую мокроту:
8. Боль в груди:
9. Усталость:
10. Принимали ли вы изониазид:
11. История временного или постоянного проживания (> 1 месяца) в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (т. Е. В любой стране, кроме Австралии, Канады, Новой Зеландии, США, Англии / Великобритании, Ирландии, Бельгии, Нидерланды, Люксембург, Франция, Германия, Дания, Норвегия, Швеция и Исландия. Финляндия, Южная Германия, Швейцария и Австрия):
12. Текущая или планируемая иммуносупрессия, включая инфекцию вируса иммунодефицита человека, получение трансплантата органа, лечение антагонистом TNF-альфа (например, инфликсимабом, этанерцептом или другим), хроническими стероидами (эквивалент преднизона> 15 мг / день в течение> 1 месяц) или другие иммунодепрессанты, такие как химиотерапия:
13. Тесный контакт с больным туберкулезом:
Расскажите подробнее, если вы ответили «ДА» хотя бы на один вопрос.
Should be Empty: