Nuevo formulario de solicitud de paciente/ o renovación

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¿Cómo supo de esta clínica? *

Anuncios publicitarios/mercadeoDepartamento de saludRedes sociales (Facebook)UVA HealthSentara Martha JeffersonIglesiaReferencia personalSitio web de la clínicaOther
¿Con qué servicios necesita ayuda (compruebe todo lo que corresponda)? *

MédicoDentalRecetas médicas no narcóticasVista/VisiónAsesoramiento de nutriciónAsesoramiento para dejar de fumarAsesoramiento de salud conductal
¿Tiene Medicaid o Medicare? *

SíNo
¿Tiene una solicitud de Medicaid pendiente? *

SíNo
¿Tiene una carta de denegación de Medicaid?

SíNo
Por favor, describa cualquier problema médico que esté experimentando actualmente
Nombre del paciente*

NombreInicial del segundo nombreApellido
Dirección*

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado

Código postal
El mejor número de teléfono para contactar al paciente *

Código de áreaNúmero de teléfono
¿Es el número de teléfono principal un teléfono celular?*

SíNo
¿Puede el número de teléfono proporcionado recibir mensajes de texto? *

SíNo
¿Hay un número de teléfono secundario donde podemos contactarte?

Código de áreaNúmero de teléfono
¿Recibe mensajes de texto el número de teléfono secundario?

SíNo
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Edad actual*
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
mes/día/año
Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social (opcional)
Estado civil *

Soltero(a)Casado(a)Separado(a)Divorciado(a)Compañero(a) doméstico(a)Viudo(a)
Género asignado al nacer*

MasculinoFemenino
¿Con qué género se identifica usted?*

MasculinoFemeninoNo binarioNiego a responder
Situación laboral/estatus de empleo*

Desempleado(a)Tiempo completoDiscapacitado(a)DependienteMedio tiempoJubilado(a)Estudiante(De) temporada
Nombre del(los) empleador(s)
¿Es el paciente de origen hispano, latino o español? *

No, no de origen hispano, latino ni españolSí, mexicano, mexicanoamericano, chicanoSí, puertorriqueñoSí, cubanoSí, de otro origen hispano o latino como español, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemaltecos, ecuatoriano, etc.
¿El paciente necesita intérprete en español?*

SíNo
Se considera usted o diría usted que es:*

Indígena americano(a) o nativo(a) de AlaskaAsiatico(a)Afroamericano(a)Nativo(a) hawaiano(a) e isleño del PacíficoBlanco(a)Alguna otra razaOther
Nombre de contacto de emergencia

NombreApellido
Número de teléfono de contacto de emergencia con códigó de área

Código de áreaNúmero de teléfono
Tamaño de la familia
Declarante de impuestos + cónyuge, si está casado + dependientes de impuestos = tamaño de la familia)
Nombres y edades de cualquier dependiente que aparezca en su declaración de impuestos *
Nombre del cónyuge (si está casado)
¿Preparó una declaración de impuestos estatal o federal el año pasado?*

SíNo
Ingresos brutos mensuales (ingresos totales de pagar impuestos)*
Ingrese sus ingresos antes de impuestos, incluyendo SSI, discapacidad, alquiler, regalías, pensiones, pensión alimenticia, pensión y/o apoyo familiar/amigo.
Si está casado, los ingresos totales mensuales del cónyuge
Ingrese sus ingresos antes de impuestos, incluyendo SSI, discapacidad, alquiler, regalías, pensiones, pensión alimenticia, pensión y/o apoyo familiar/amigo.
¿Hay algo más que quiera saber?
Por favor, cargue la siguiente documentación por el internet: 1) una copia de su identificación (por ejemplo, licencia de conducir, identificación estatal o escolar, tarjeta de registro de votante), 2) comprobante de residencia (por ejemplo, factura de servicios públicos, extracto bancario o de tarjeta de crédito) y 3) comprobante de ingresos (por ejemplo, talón de pago/comprobantes de sueldo, declaración de impuestos, formulario de beneficios de desempleo OR 4) una carta de apoyo, firmada, de un amigo o familiar que indique que cubren sus gastos de vida (alimentos , refugio, etc.).

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Por la presente concedo permiso a la Clínica Greene Care para verificar y discutir mi información médica y financiera con aquellos directamente involucrados con mi atención; por ejemplo, médicos, farmacéuticos y otros que se relacionan directamente con mi atención. Cualquier otra solicitud de información médica requerirá mi autorización previa. Por la presente concedo permiso a la Clínica Greene Care para compartir mi nombre e información demográfica (es decir, edad, estado civil) al Departamento de Servicios Sociales de Virginia y otras agencias que puedan proporcionarme asistencia adicional. Al escribir mi nombre y la fecha de hoy en el siguiente espacio, certifico que la información que he proporcionado es verdadera y completa.
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