Formulário

1

QUAL SUA DIFICULDADE?* Este campo é obrigatório.Marque as opções que se aplicam ao seu caso!

Disfunção Erétil

Falta de Desejo

Ejaculação Precoce

2

HÁ QUANTO TEMPO SENTE O PROBLEMA?* Este campo é obrigatório.

De 3 meses a 6 meses

De 6 Meses a 1 ano

Entre 1 e 2 anos

Há mais de 2 anos

3

O PROBLEMA HOJE ESTÁ:* Este campo é obrigatório.

Piorando

As vezes melhor, as vezes pior

Igual

4

SENTE EREÇÕES MATINAIS?* Este campo é obrigatório.

Sim

As vezes

Não

5

O PROBLEMA COMEÇOU:* Este campo é obrigatório.

De repente

Foi piorando aos poucos

6

A ÚLTIMA EREÇÃO FORTE QUE TEVE FOI:* Este campo é obrigatório.

Há alguns dias

Há mais de um mês

Há pelo menos 6 meses

Há um ano ou mais

7

SOBRE O TEMPO PARA EJACULAR:* Este campo é obrigatório.

Ejaculo logo no inicio da relação sexual, nas preliminares

Ejaculo pouco mais de 30 segundos após penetrar

Ejaculo pouco mais de 1 minuto após penetrar

Ejaculo entre 3 e 5 minutos após penetrar

As vezes tenho uma relação normal, as vezes é muito rápida

Não vejo problemas com o tempo que levo para ejacular

8

TEVE ALGUM PROBLMA DE SAÚDE?* Este campo é obrigatório.

Infarto ou outro problema do coração

Derrame

Problemas ou câncer na próstata

Cirurgias

Diabetes

Não tenho problemas de saúde

9

COMO DESCREVE SEU DESEJO SEXUAL:* Este campo é obrigatório.

Não tenho mais interesse por sexo ou pensamentos sexuais

Tenho desejo e penso em sexo, menos do que antigamente

Tenho desejo e penso em sexo raramente, fico períodos longos sem isso

Acredito ter desejo sexual normal, isso não é um problema para mim

10

GOSTARA DE INFORMAR ALGUM OUTRO PROBLEMA?

11

QUAL SEU NOME COMPLETO?* Este campo é obrigatório.

Nome próprio

Sobrenome

12

QUAL SEU TELEFONE?* Este campo é obrigatório.

Please enter a valid phone number.

13

QUAL SEU E-MAIL?* Este campo é obrigatório.

14

QUAL SUA IDADE?* Este campo é obrigatório.