אני מצהיר בזה שכל תשובותי מלאות ונכונות לכל פרטיהן וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם, הנני מהקש מהמבטח להמציא לנו פוליסה ומתחייבים להודיע למבטח על כל שינוי בעובדות המצויינות בטופס זה. הננו מצהירים בזה כי קראנו את ההצהרה והננו מסכימים לכתוב בה
ידעו לי כי המידע והתשובות יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 וישמשו לצרי הביטוח בקבוצת הפניקס