Dra. Irma Mariana Carmona Dominguez
Historia Clinica y Estudio Estomatolégico (Plan y desarrollo de Tratamiento)
No. EXPEDIENTE:
UNIDAD:
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FECHA:
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HORA:
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NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE (S)
DOMICILIO (CALLE. NUMERO, COLOMA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
GENERO:
MASCULINO
FEMENINO
OCUPACION:
ESTADO CIVIL:
CURP:
SEGURIDAD SOCIAL:
No. De Seguridad
IMSS
ISSSTE
PROSPERA
SEGUROPOPULAR
Other
INTERROGATORIO
Fecha de nacimiento:
-
Month
-
Day
Year
Date
MENARCA Sl NO EDAD.
ZQUÉ ENFERMEDAD (ES) HA PADECIDO DURANTE EL ULTIMO ANO)
CUANDO HA ACUDIDO A CONSULTA SU MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD COMO:
ENFERMEDADES DEL CORAZON
FIEBRE REUMÅTICA
ANEMIA
TUBERCULOSIS
BRONQUITIS
EPILEPSIA
DIABETES
HIPOTENSIÖN
HIPERTENSIÖN
HEPATITIS
VIH
OTRA:
¿ES USTED ALERGICO A LA PENICILINA?
SI
NO
OTROS MEDICAMENTOS
SI
NO
CUÅLES:
¿LO HAN ANESTECIADO ANTERIORMENTE?
SI
NO
¿HA TENIDO PROBLEMAS CUANDO SE LA APLICARON?
SI
NO
¿QUE LE SUCEDIÖ?
¿LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGIA?
SI
NO
CUÅL:
¿HA PRESENTADO SANGRADO EXCESIVO?
SI
NO
¿HEMORRAGIAS FRECUENTES?
SI
NO
SITIO:
USO DE MEDICAMENTOS
SI
NO
ANTICOGULANTES:
SI
NO
TRANQUUZANTES
SI
NO
¿ALGUN FAMILIAR SUYO PADECE DIABETES M?
SI
NO
PARENTESCO:
¿FUMA?
SI
NO
¿FUMA?
SI
NO
¿INGlERE BEBIDAS ALCOHOLICAS?
SI
NO
OTRO TIPO DE SUSTANCIAS:
SI
NO
NOMBRE DEL ESTOMATOLOGO:
FIRMA DEL ESTOMATOLOGO:
NOMBRE DEL PACIENTE O TUTOR:
FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR:
EXPLORACIÖN
EXAMEN FACIAL Y TEJIDOS BLANDOS
Rows
N
A
CARA
LABIOS
PALANDAR BLANDO
GLÅNDULAS SALIVALES
CUELLO
CARRILLOS
AMIGDALAS
LENGUA
ARTICULACIÖN
TEMPOROMANDIBULAR
PALADAR DURO
PISO DE LA BOCA
FC:
TEMP:
TALLA:
FR:
T/A
PESO:
TIPO DE OCLUSIÖN:
DIAGNOSTICOS (CLAVES):
ODONTOGRAMA
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