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  • Solicitud de escala de tarifa de Aspen Ridge Counseling Center

    LA ELEGIBILIDAD PARA ESTE PROGRAMA SE BASA EN LA NECESIDAD FINANCIERA
  • TODA LA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL

    Definición de hogar:

    Todos los miembros de un hogar que están relacionados y reúnen recursos financieros se cuentan como una familia si los arreglos se consideran permanentes y se proporciona un apoyo mayor que el alojamiento y la comida. Los miembros no relacionados de un hogar que se apoyan económicamente entre sí se consideran una familia.

    Definición de ingresos:

    Los ingresos se definen como efectivo total antes de impuestos de todas las fuentes, que pueden incluir:

    • Sueldos y salarios
    • Recibos del trabajo por cuenta propia después de las deducciones por gastos operativos normales
    • Pagos regulares a través de asistencia pública, seguridad social, longevidad, desempleo, beneficios de huelga, asignaciones militares, discapacidad, ingresos por alquiler, apoyo regular de un familiar ausente o de alguien que no vive en el hogar (incluye manutención infantil), pensiones gubernamentales o privadas, y pagos regulares de seguro o anualidad
    • Ingresos por dividendos (incluido el fondo permanente), intereses, regalías de alquiler o ingresos por herencias o fideicomisos
    • Cuentas de ahorro (saldo promedio de la actividad de los últimos 6 meses, dividido por la porción mensual igual de ingresos de 6 meses).

    ¿Cómo califico?

    A todos los solicitantes se les requiere que presenten prueba de los ingresos del hogar y el tamaño de la familia para calificar para tarifas con descuento. Si se recibe toda la documentación requerida y se aprueba su solicitud, sus tarifas con descuento entrarán en vigor a partir de la fecha de la solicitud. Hay un período de gracia de 30 días desde la fecha de su solicitud para proporcionar toda la documentación necesaria hasta el momento en que debe devolverse la solicitud. Si la solicitud no se devuelve dentro de los 30 días, usted será responsable del 100% de los cargos. Si la solicitud se devuelve dentro de los 30 días y el paciente califica en la escala, se harán ajustes a partir de la fecha en que se entregó la solicitud al paciente. La información se actualizará al menos una vez al año o cada vez que cambien sus ingresos, el tamaño de su hogar y/o su estado de seguro médico. Es su responsabilidad mantener una solicitud de escala de tarifa actualizada con Aspen Ridge Counseling Center.

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  • **Envíe una fotografía del anverso y el reverso de su tarjeta de seguro en el archivo cargado a continuación junto con el resto de la documentación de respaldo.**

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  • Autorizo a todas las agencias gubernamentales, empleadores y empresas, agencias o personas enumeradas en este documento a proporcionar información sobre mí a Aspen Ridge Counseling Center LLC, al estado de Utah y/o al gobierno federal. También autorizo a Aspen Ridge Counseling a divulgar esta información a agencias, terceros pagadores y otros proveedores de atención médica según sea necesario para calificarme para tarifas reducidas. Certifico que las declaraciones sobre las personas y los ingresos de mi hogar son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender. Además, entiendo que si se determina que alguna información es inexacta, se me puede negar un descuento y/o estar sujeto a acciones legales por proporcionar información falsa a sabiendas. Acepto notificar a Aspen Ridge Counseling de todos los cambios en ingresos, dirección, condiciones de vivienda, número de miembros del hogar y/u otras circunstancias. Entiendo que la información proporcionada anteriormente se mantendrá confidencial excepto para los fines indicados anteriormente y no se divulgará sin mi permiso por escrito. También entiendo que si no estoy de acuerdo con alguna decisión tomada con respecto a esta solicitud, tengo derecho a solicitar por escrito una revisión por parte de los Propietarios.

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