ADHD Parent/Guardian Follow-up formVanderbilt)

Seguimiento de la Evaluación NICHQ Vanderbilt. Cuestionario para PADRES NICHQ Vanderbilt Assessment Follow-up-PARENT Informant

Todays Date/ Fecha de hoy*

Date

Childs Name/ Nombre del niño(a)*

Date of Birth/Fecha de nacimiento *

Parents Name/ Nombre del padre o de la madre*

Total Inattention Score:

Total Hyperactivity score:

Total performance

Average Performance

Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of your child. Please think about your child's behaviors since the last assessment scale was filled out when rating his/her behaviors.

Intrucciones: Conteste basandose en lo que considera apropiado para un niño de esa edad. Al completar este cuestionario, piense por favor en la conducta de su niño(a) desde la ultima vez que lleno el primer cuestionario.

Is this evaluation based on a time when the child/Durante el periodo de evaluacion su hijo(a)*

Was on medication/Tomaba medicamentosWas not on medication/ No tomaba medicamentosNot sure/ No lo recuerda

What medication, if any, is the child taking? // ¿Qué medicamento, si es que toma alguno, está tomando el niño?

INATTENTION*

	Never/ Nunca	Occa-sionally/ A veces	Often/ Seguido	Very Often/ Muy seguido
1. Does not pay attention to details or makes careless mistakes with, for example, homework/ No pone atencion a los detalles o comete errores por descuido como por ejemplo, cuando hace la tarea
2. Has difficulty keeping attention to what needs to be done/ Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus actividades
3. Does not seem to listen when spoken to directly/ Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente
4. Does not follow through when given directions and fails to finish activities (not due to refusal or failure to understand) /No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades (no por que se rehuse a seguirlas o por que no la comprenda)
5. Has difficulty organizing tasks and activities / Tiene dificultad al organizar sus tareas y actividdes
6. Avoids, dislikes, or does not want to start tasks that require ongoing mental effort/ Evita, le disgusta o no quiere comenzar actividades que requieren un continuo esfuerzo mental
7. Loses things necessary for tasks or activities (toys, assignments, pencils, or books)/Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades(juguetes, tareas de le escuela, lapices o libros)
8. Is easily distracted by noises or other stimuli/ Se distrae facilmente con ruidos u otros estimulos externos
9. Is forgetful in daily activities/ Es olvidadizo (a) en sus actividades cotidianas

HYPERACTIVITY*

	Never/ Nunca	Occasionally/ A veces	Often/ Seguido	Very Often/ Muy seguido
10. Fidgets with hands or feet or squirms in seat / Mueve constantemente las manos o los pies, o no se esta quieto(a) en su asiento
11. Leaves seat when remaining seated is expected/ Se pone de pie cuando debiera permanecer sentado(a)
12. Runs about or climbs too much when remaining seated is expected/ Corre o camina por todos lados cuando deberia permanecer sentado
13. Has difficulty playing or beginning quiet play activities/ se le difficulta jugar o empezar actividades recreativas mas tranquilas
14. Is "on the go" or often acts as if "driven by a motor"/ Esta en constante movimiento o actua como si "tuviera un motor por dentro"
15. Talks too much/ Habla demasiado
16. Blurts out answers before questions have been completed/ Responde prescipitadamente, incluso antes de escuchar la pregunta completa
17. Has difficulty waiting his or her turn / Tiene dificultad al esperar su turno
18. Interrupts or intrudes in on others' conversations and/or activities/ Interrumpe o se entromente en conversaciones o actividades ejenas

PERFORMANCE*

	Excellent/ Excelente	Above Average/ Sobre lo normal	Average/ Normal	Somewhat of a problem/ Cierta dificultad	Problematic/ Con dificultad	Unable to Assess
19. Overall school performance/ Comportamiento general en la escuela
20. Reading/ Lectura
21. Writting/ Escritura
22. Mathematics/ Matematicas
23. Realtionship with parents/ Relacion con sus padres
24. Relationship with siblings/ Relacion con sus hermanos
25. Relationship with peers/ Relacion con sus compañeros
26. Participation in organized activities (for example: teams)/ Participacion en activdades organizadas (ejemplo: equipos deportivos)

Side Effects: Has the child experienced any of the following side effects or problems in the past week? Are these side effects currently a problem? // Efectos colaterales: Durante la semana pasada, ¿ha padecido su hijo(a) alguno de los siguientes problemas de salud o posibles efectos colaterales del tratamiento? ¿Estos efectos son un problema actual? *

	None/ No	Mild/ Leve	Moderate/ Moderado	Severe/ Severo
Headache/ Dolor de cabeza
Stomachache/ Dolor de estomago
Change of appetite (please explain below)/Alteracion del apetito (explique abajo)
Trouble sleeping/ Problemas para dormir
Irritability in the late morning, late afternoon, or evening (please explain below)/ Iritabilidad al mediodia, al anochecer o por la tardes (explique abajo)
Socially withdrawn-decreased interaction with others/Cducta antisocial (su interaccion con los otros se ha reducido)
Extreme sadness or unusual crying/ Tristeza profunda o llanto sin motivo aparente
Dull, tired, listless behavior/ Aburido(a), cansado(a), apatico(a)
Tremors/feeling shaky/ Escalofrios/siente que le tiembla el cuerpo
Repetitive movements, tics, jerking, twitching, eye blinking (please explain below)/ Movimientos involuntarios, tic nerviosos, pestañeos continuos (explique abajo)
Picking at skin or fingers, nail biting, lip or cheek chewing (please explain below)/ Se come las uñas, se rasca la peil o se muerde las labios (explique abajo)
Sees or hears things that aren't there/ Ve o escucha cosas imaginarias

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