Health Survey

Der Short-Form-Health Survey (SF-12) ist ein Screeninginstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen psychischen und physischen Lebensqualität. Der Körperliche Skalenwert repräsentiert Allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Körperliche Funktionsfähigkeit und Rollenfunktion sowie Schmerzen.

Die folgenden Angaben werden bei der weiteren Verarbeitung der Daten nicht verwendet. Diese wird anonym gestaltet; die persönlichen Daten sind pseudonymisiert.

Datum der Erhebung

Datum

Möchten Sie persönliche Daten eingeben?"NEIN" ist die Vorgabe

Nein

Name

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Telefonnummer

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Name/Ort der HIG

Losheim

Weiskirchen

Trägerverein HIG

TV Losheim

AHG Weiskirchen

Mitglied in dieser Gruppe seit

Datum

Geschlecht* This field is required.

Männlich

Weiblich

Geburtsdatum* This field is required.

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Gruppenart

Übungsgruppe

Trainingsgruppe

Gemischte Gruppe

Sondergruppe

Anzahl der Teilnehmer

< 20

> 20

Sondergruppe

Wie bewerten Sie das aktuelle Treffen?

Wie bewerten Sie die Treffen allgemein?

Med. Daten bekannt?

Nein

Diagnosen

KHK

Herzinsuffizienz

Angina pectoris

Herzrhythmusstörungen

Herzmuskel-Entzündung (Myokarditis)

Implantationsträger (Defi, Schrittmacher etc.)

Bluthochdruck

Diabetes mellitus

pAVK

funktionelle Herzstörungen

Other

Sonstige Diagnosen erläutern

KHK erläutern

Herzinfarkt

Implantationen

Bypass-OP

Herzkatheter-Befund

Implantationen

interner Defibrillator

Schrittmacher

Stent

Sonstige

Sonstige Impl. erläutern

Bypass

Venenbypass ACVB

Arterieller Bypass (IMA)

Herzkatheterbefund (soweit bekannt)

1-Gefäßerkrankung

2-Gefäßerkrankung

3-Gefäßerkrankung

Auswurffraktion >50%

Auswurffraktion <50%

Herzrhythmusstörungen

Vorhofflimmern

Extrasystolie

Other

Sonstige erläutern

Die folgenden Fragen betreffen Ihre persönliche Gesundheit, wie Sie sich fühlen und wie weit sie in der Lage sind, körperlich aktiv zu sein. Bitte jeweils nur eine Antwort ankreuzen.

1. Allgemein: Wie schätzen Sie Ihre Gesundheit momentan ein?

Ausgezeichnet

Sehr gut

Gut

Ausreichend

Schlecht

Wie stark sind diese täglichen Aktivitäten eingeschränkt?

Hatten Sie in den letzten 4 Wochen aufgrund Ihres Gesundheitszustands Probleme bei der Arbeit oder anderen regelmäßigentäglichen Aktivitäten als Folge Ihrer körperlichen Gesundheit?

Nein

4. Sie haben weniger erreicht, als Sie möchten

5. Sie waren in der Art der Arbeit oder anderen Aktivitäten eingeschränkt.

4. Sie haben weniger erreicht, als Sie möchten

5. Sie waren in der Art der Arbeit oder anderen Aktivitäten eingeschränkt.

Nein

Hatten Sie in den letzten 4 Wochen aufgrund von emotionalen Problemen (z. B. Depressionen oder Ängsten) Probleme bei der Arbeit oder anderen regelmäßigen täglichen Aktivitäten?

Nein

6. Sie haben weniger erreicht, als Sie möchten

7. Habe Arbeiten oder Aktivitäten weniger sorgfältig als sonst erledigt.

6. Sie haben weniger erreicht, als Sie möchten

7. Habe Arbeiten oder Aktivitäten weniger sorgfältig als sonst erledigt.

Nein

8. Wie stark haben Schmerzen in den letzten 4 Wochen Ihre normale Arbeit (einschließlich außerhäuslicher Arbeit und Hausarbeit) beeinträchtigt?

Überhaupt nicht

ein wenig

gelegentlich

mittel

Sehr

Mittelwert 4,5,6,7,8

Diese Fragen beziehen sich darauf, wie Sie sich in den letzten 4 Wochen gefühlt haben.
Bitte geben Sie auf jede Frage die Antwort, die Ihrem Gefühl am nächsten kommt.

Wie viel der Zeit in den letzten 4 Wochen...

12. Wie oft haben Ihre körperlichen oder seelischen Probleme in den letzten vier Wochen Ihre sozialen Aktivitäten (z. B. Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?

Immer

Meistens

Manchmal

Selten

Nie

Zeitpunkt der Abgabe

aktuell

3 Monate

6 Monate

12 Monate

24 Monate

Email eingeben?

Nein

E-MailBitte nur eingeben, falls Sie eine Benachrichtigung wünschen!

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