Formulaire de contact Jeunesse
Nom complet
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Je souhaite être tenu informé par mail des activités adressées aux jeunes sur la commune.
*
OUI
NON
Email
Je suis
*
Un parent
Un jeune
Autre
Objet du contact
Demande d'information, inscription à une activité, demande de rendez-vous, ...
Je souhaite que l'on me recontacte de préférence par:
*
Veuillez sélectionner
Email
Téléphone
SMS
Email
Entrez l'adresse email sur laquelle vous contacter
Numéro de téléphone/mobile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide sur lequel vous contacter
Format: (+32) 000-000000.
Consentement pour l'utilisation de vos données personnelles: J'autorise l'administration communale d'Ittre à disposer de mes données personnelles dans le cadre de la présente demande d'information et des activités organisées par le service Jeunesse. Je suis informé que je peux demander l'effacement de mes données par simple courriel auprès du service Jeunesse: l.lattenist@ittre.be
*
Pour accord
Soumettre
Should be Empty: