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Consentement de perçage
Informations personnelles
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Prénom
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Veuillez vous adressez à un perceur si vous avez moins de 16 ans*
Numéro de téléphone
Courriel
exemple@exemple.com
Questionnaire pré-procédure
Sélectionnez la réponse qui s'applique
Perçage désiré
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Cartilage d'oreille
Lobe d'oreille
Narine
Septum
Lèvre
Mamelon
Nombril
Dermal/surface
Sourcil
Bridge
Other
Êtes-vous enceintes et/ou allaitez-vous?
*
Oui
Non
Êtes-vous sous l'influence de drogues et/ou d'alcool? (Narcotiques prescrits inclus)
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'une condition cardiaque et/ou d'une condition pouvant éclaircir le sang telle que l'hémophilie?
*
Oui
Non
Souffrez-vous d'épilepsie, d'anémie et/ou de diabète?
*
Oui
Non
Si vous avez sélectionné oui, précisez :
Avez-vous des allergies aux métaux, médications, etc. ?
*
Oui
Non
Si vous avez sélectionné oui, précisez :
Avez-vous une phobie des aiguilles et/ou du sang?
*
Oui
Non
Avez-vous pris des anticoagulants (ex : aspirine) dans les derniers 24h?
*
Yes
Non
Avez-vous déjà vécu une expérience de perçage négative?
*
Oui
Non
Êtes-vous sujet aux évanouissements?
*
Oui
Non
Si vous avez sélectionné OUI pour l'une des questions précédentes, vous vous engagez à en informer votre perçeur.
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