Bienvenido a Paradise
Consentimiento para la perforacíon
Información personal
Nombre completo
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Nombre de pila
Appelido
Fecha de nacimiento
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Day
Year
Comuníquese con un perforador si tiene menos de 16 años*
Teléfono
Correo electrònico
ejemplo@ejemplo.com
Cuestionario previo al procedimiento
Seleccione la respuesta apropriada
Perforación deseada
*
cartílago de la oreja
Lóbulo de oreja
Fosa nasal
Pulpa
Labio
Pezón
Ombligo
Dérmica/superficie
Ceja
Puente
Other
¿Estàs embarazada o amamantando?
*
Si
No
¿Estás bajo la influencia de drogas y/o alcohol? (narcóticos recetados incluidos)
*
Si
No
¿Tiene una afección cardíaca y/o una afección potencialmente anticoagulante, como la hemofilia?
*
Si
No
¿Sufres de epilepsia, anemia y/o diabetes?
*
Si
No
Si seleccionó sí, especifique:
¿Tiene alergias a metales, medicamentos, etc. ?
*
Si
No
Si seleccionó sí, especifique:
¿Tiene fobia a las agujas y/o a la sangre?
*
Si
No
¿Ha tomado anticoagulantes (por ejemplo, aspirina) en las últimas 24 horas?
*
Si
No
¿Alguna vez has tenido una experiencia de perforación negativa?
*
Si
No
¿Es usted propenso a desmayarse?
*
Si
No
Si seleccionó SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores, acepta informar a su perforador.
*
Si
No
Descarga
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