Formulari Inscripció Campus Jove 2024

Formulari Inscripció Campus Jove 2024

RECORDEM QUE AQUESTA ACTIVITAT ÉS PER A PARTICIPANTS NASCUTS ENTRE EL 2OO8 I EL 2011.
Aquest formulari s'obrirà el proper 08/04 a les 17:00h, de manera que NO S'ACCEPTARÀ CAP INSCRIPCIÓ FETA ABANS D'AQUESTA HORA!

Per a qualsevol dubte previ, podeu posar-vos en contacte amb nosaltres al correu

campusjove2023@gmail.com

Gràcies!
Nom i cognoms del participant

NomCognoms
Data de naixament

MesDiaAny
Date
Adreça

Direcció (Carrer i número)

Altres (pis, bloc, escala, etc...)Línia del Carrer Direcció 2

Població

Codi Postal
Telèfons de contacte
Telèfon 1.
Telèfons de contacte
Telèfon 2.
Telèfons de contacte
Telèfon 3.
Correu electrònic
Rebreu informacions com les liquidacions o altres que es puguin enviar des de la direcció del Campus Jove
Serveis contractats (per facilitar el còmput de places, us demanem que marqueu les quinzenes que assistirà el participant. Per exemple, si us voleu inscriure tot el mes de juliol, marqueu les dues quinzenes i si voleu fer els 2 mesos, marqueu les 4 quinzenes. Després, a l'hora de fer el pagament, ja es comptarà de manera correcta.)

Primera quinzena de juliolSegona quinzena de juliolPrimera quinzena d'agostSegona quinzena d'agost (inclou colónies)Aquesta opció es marca en cas que no troveu la vostra quinzena, que en passareu a formar part de la llist d'espera.
Si heu de marcar la vostra quinzena en aquesta pregunta passareu a formar part de la llista d'espera.

Primera quinzena de juliolSegona quinzena de juliolPrimera quinzena d'agostSegona quinzena d'agost (inclou colónies)
Segon germà inscrit al Campus Jove o en algun altre dels casals municipals

SINO
Fotografia mida carnet del participant

Cancelof
Fotocòpia de la targeta de la seguretat social o de la mútua on està inscrit el/laparticipant.

Cancelof
Fotocòpia DNI pare, mare o tutor/a legal.

Cancelof
DNI del participant

Cancelof
En/na amb DNI Nº com a pare/mare/tutor legal de Nom Cognom autoritzo al meu fill/a o tutorat a participar a les difefents activitats del Campus Jove de l'Escala. Així mateix em declaro coneixedor de les condicions de participació i les accepto mitjançant l'acte d'aquesta signatura.
Tanmateix l'autoritzo a participar a les Colònies de la segona quinzena del mes d’agost. En cas afirmatiu, cal fer el pagament de 80€ per bizum al telèfon 680182270 o bé de manera presencial el mateix dia 08/04 de 17:00 a 20:00 a l'Esbotzada.

SINO
Quina talla de samarreta té el participant?

121416SMLXLXXL
Condicions de participació

Les baixes i/o modificacions s'hauran de comunicar abans del 29/04, data en que es procedirà a elaborar els documents de pagament.La organització es reserva el dret de dur a terme modificacions en la programació quan hi hagi algun motiu de causa major que ho requereixi.- D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de dades de caràcterpersonal, el Campus Jove 2024 es compromet a utilitzar les vostres dades només per a la prestació del servei i a no divulgar-les a terceres persones. En qualsevol moment podeu exercir el vostre dret d’accés, cancel·lació, rectificació i oposició a les dades.

Autoritzacions

	SI	NO
Administrar paracetamol o algun altra medicament antipirètic per abaixar la febre.
Que pugui ser atès per un metge en cas d’accident o malaltia i es pugui prendre qualsevol altra decisió mèdica per part del corresponent equip mèdic, en cas d’urgència.
Traslladar-lo/la, en cas de necessitat, amb el vehicle propi dels responsables del Campus d’estiu Jove de l’Escala, destinat a l’ús d’emergències i amb les mesures de seguretat pertinents.
Realitzar reportatges de caràcter fotogràfic i audiovisual durant l’activitat d’estiu 2024 i que podran utilitzar-los com a fins propis.
Realitzar sortides al centre i entorn de la població de l’Escala, fora del recinte on s’ubica el Campus Jove. No s’inclouen les sortides llunyanes i amb pernoctació, les quals n’és imprescindible una autorització a part.
Tornar tot sol/a a casa finalitzada l’activitat.

En cas que hagueu clicat que el participant no pot marxar sol a casa, indiqueu aquí el nom, els cognoms i el DNI de les persones que autoritzeu a venir a buscar al participant.
Observacions

Autoritzacions per a les diferents sortides que durem a terme al Campus Jove

	SI	NO
Sortida a Cadaqués amb els creuers Mare Nostrum (1era quinzena juliol)
Sortida al parc de l'aventura (per determinar). (2a quinzena juliol)
Diferents sortides d'entorn amb bicicleta i/o caminant
Sortides a la platja i a dur a terme activitats nàutiques (SUP, caiac, etc.).
Trobada de Casals Joves de l'Alt Empordà (18/07)
Sortida a Water World (Lloret de Mar) (1era quinzena agost)
Festa final de comiat del Campus Jove 2024 (30 d'agost)

Protecció de dades

D’acord el que estableix l’Article 13 del Reglament General de Protecció de Dades, informem que les seves dades seran incorporades a un tractament responsabilitat de l’Ajuntament de l’Escala per a gestionar l’activitat. Les seves dades només seran cedides a l’empresa adjudicatària i un cop finalitzada la activitat procedirem a la seva destrucció. Per a més informació consulti la nostra política de privacitat.Així mateix s’informa de la possibilitat d’exercir els seus drets d’accés, rectificació, supressió i la resta dels seus drets mitjançant la remissió d’un escrit dirigit al Delegat de Protecció de Dades a la següent adreça: Ajuntament de l’Escala, C/ Pintor Joan Massanet nº 34, 17130 L’Escala (Girona).
FITXA DE SALUT

En virtut al que estableix el Decret 267/2016, de 5 de juliol, la fitxa de salut s’empra com una obligació la qual es manté amb la màxima confidencialitat així com estableix la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal.
Nom i cognoms del participant

NomCognom
Té alguna malaltia crònica o recurrent a tenir en compte?

SINO
En cas afirmatiu, si us plau, indiqueu quina
Té alguna al·lèrgia o intolerància que haguem de tenir en compte?

SINO
En cas afirmatiu, si us plau, indiqueu quina i quines mesures hem de prendre
Pren alguna medicació?

SINO
En cas afirmatiu, quina. IMPORTANT: és imprescindible adjuntar la recepta mèdica on hi consti el nom delmedicament, la dosi i l’horari. En cas contrari, no es podrà subministrar la medicació.
Segueix algun règim o dieta alimentària que haguem de tenir present?

SINO
En cas afirmatiu, quin. IMPORTANT especificar si hi ha alguna cosa que no pot menjar.
Altres informacions
A les excursions es fatiga aviat?
Es mareja amb facilitat?
Sap nedar?
És sonàmbul/a?
Té problemes de visió o oïda?
Altres:
DADES DE PAGAMENT
DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT
Nom i cognoms

NomCognom
Data de naixament

MesDiaAny
Date
Germans al Campus Jove o en altres casals municipals

SINO
En cas afirmatiu, indiqueu-ne el nom i cognoms i a quin casal està inscrit.
Si sou família monoparental o nombrosa, indiqueu-ho en aquest apartat.

SINO
En cas afirmatiu, adjunteu el carnet o el document que ho acrediti.

Cancelof
DADES DEL PARE/MARE/TUTOR LEGAL
Nom i cognoms

NomCognom
DNI
Adreça

Direcció (nom de la via i número)

(pis, bloc, escala, etc.)

PoblacióProvíncia

Codi Postal
Telèfon de contacte 1
Telèfon de contacte 2
Telèfon de contacte 3

1. OPCIÓ D’UN ÚNIC PAGAMENT (marcar la opció desitjada, si preferiu fer pagament fraccionat, no marqueu res aquí i passeu al següent apartat)


Juliol (198,00€)
Agost (198,00€)
Juliol i agost (341,00€)
Juliol i 1/2 agost (264,00€)
Agost i 1/2 juliol (264,00€)
1/2 juliol (110,00€)
1/2 agost (110,00€)

1. OPCIÓ PAGAMENT FRACCIONAT (marcar la opció desitjada, si heu marcat pagament únic, no marqueu res i passeu al següent apartat)


Juliol
Agost
Juliol i agost
Juliol i 1/2 agost
Agost i 1/2 juliol

Informació sobre els pagaments i els diferents terminis
Recordem que si el participant assistirà a la segona quinzena d'agost, cal fer el pagament de 80€ corresponents a les colònies. Aquest pagament es pot fer mitjançant bizum* al telèfon 680182270 o bé presencialment el dia 08/04 de 17:00 a 20:00 a l'Esbotzada. En cas que no us vagi bé cap dels 2 mètodes, poseu-vos en contacte amb nosaltres al mateix telèfon facilitat o bé a l'adreça de correu electrònic campusjove2023@gmail.com

* Caldrà fer constar el nom del participant al bizum realitzat. Durant el següent dia a l'enviament del pagament, us farem arribar el rebut.
Nom i cognoms de qui signa

NomCognom
Data de la signatura

MesDiaAny
Date
Should be Empty:

Formulari Inscripció Campus Jove 2024

Condicions de participació

Protecció de dades

FITXA DE SALUT

Altres informacions

DADES DE PAGAMENT

DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT

DADES DEL PARE/MARE/TUTOR LEGAL