FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE PPDB SMA NEGERI 1 PAYUNG

Nomor Pendaftaran
Diisi panitia pada saat validasi data
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap*
Tulis nama lengkap sesuai ijazah SMP/MTs
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan
NISN
isi 10 digit angka NISN
NIK
isi 16 digit angka NIK (bisa dilihat di KK)
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

tanggalbulantahun
Agama*

IslamBudhaKristenKatolikHinduOther
Golongan Darah

ABABO
Alamat Rumah*
tulis alamat lengkap
No. Telp. / HP / WA
nomor yang bisa di hubungi
Pas Photo Terbaru

Cari File Photo di HP/Komputer
Background Merah atau Biru sesuai Tahun Lahir Cancelof
Scan Kartu Keluarga

Cari File Scan di HP/Komputer
Maksimal 10 MB, File: pdf, jpg, jpeg, png Cancelof
Scan Akta Lahir

Cari File Scan di HP/Komputer
Maksimal 10 MB, File: pdf, jpg, jpeg, png Cancelof
Apakah anda penerima kartu KPS/KIP/PIP?*

YaTidak
Nomor KPS/KIP/PIP
Tulis nomor salah satu nomor KPS/KIP/PIP yang dimiliki
Apakah anda layak mendapatkan BSM?*

YaTidak
Alasan layak mendapatkan BSM
Rencana Tinggal
Rencana Alat Transportasi
B. DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah*
Sesuai KTP
Tahun Lahir Ayah
Pendidikan Ayah
Keadaan Ayah*

Masih HidupSudah Meninggal
Pekerjaan Ayah

PNSPetaniHonorerKaryawan SwastaBuruhWiraswastaTidak bekerjaDLL
Penghasilan Ayah
Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal
Alamat Ayah
sesuai KTP
Nama Ibu*
Tahun Lahir Ibu
Pendidikan Ibu
Keadaan Ibu*

Masih HidupSudah Meninggal
Pekerjaan Ibu

PNSIbu Rumah TanggaHonorerKaryawan SwastaBuruhTidak bekerja
Penghasilan Ibu
Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal
Alamat Ibu
Nama Wali
kosongkan jika tidak ada
Tahun Lahir Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali

PNSPetaniHonorerKaryawan SwastaBuruhWiraswastaTidak bekerja
Penghasilan Wali
Alamat Wali
C. DATA PERIODIK
Berat Badan (kg)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Tinggi Badan (cm)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (KM)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Waktu tempuh ke sekolah (menit)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Anak ke ...
Jumlah Saudara Kandung (orang)
D. DATA AKADEMIK
Nama Sekolah Asal SMP/MTs*
Alamat Sekolah Asal
No. Peserta Ujian SMP/MTs
tulis nomor ujian dengan sparator "-"
No. Seri Ijazah SMP/MTs
kosongkan jika ijazah belum terbit
No. Seri Ijazah SMP/MTs
kosongkan jika SKHUN belum terbit
Tahun Kelulusan SMP/MTs
E. KELENGKAPAN PERSYARATAN
Berkas persyaratan yang dilampirkan

Asli SHUN / SKHUN Sementara (*Jika sudah Terbit)Fotocopy Ijazah/STTB dilegalisir (*Jika sudah Terbit)Fotocopy Raport Semester 1 s/d 5Surat Kelulusan AsliPas Photo 3 x 4 berwarnaFotocopy KK
F. PILIHAN JURUSAN / PEMINATAN
Rekomendasi Guru BP/BK Sekolah Asal (SMP/MTs)
Pilihan Sendiri
G. KESANGGUPAN PEMOHON

Saya Sanggup memenuhi dan mentaati segela ketentuan tata/tertib yang di tetapkan oleh Pihak SMA AL HIKMAH MUNCAR sebagai berikut :
1. Berakhlak sesuai dengan peraturan Sekolah dan Visi/Misi SMA AL HIKMAH MUNCAR.
2. Berseragam/Berpakain sesuai dengan ketentuan Sekolah.
3. Mentaati dan menghormati Pimpinan SMA AL HIKMAH MUNCAR dan Tenaga Pendidik serta Kependidikan juga menjaga Almamater.
4. Menyerahkan semua berkas persyaratan sesuai dengan ketentuan yang telah di tetapkan.

Catatan :
Bila saya melanggar ketentuan/aturan tersebut, maka saya bersedia menerima segala teguran atau nasihat bahkan sanggup untuk dikeluarkan dari SMA AL HIKMAH MUNCAR.

Periksa kembali isian formulir Anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua isian benar klik Kirim Formulir.

Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap SMA AL HIKMAH MUNCAR sebagai pilihan untuk meraih masa depan.
Should be Empty: